一、事故概況
2024年10月4日17時22分，云南羊場煤礦有限公司得馬煤礦(以下簡稱得馬煤礦)+1450m水平K3煤層21302智能化綜采工作面發生一起機電事故，造成1人遇難，直接經濟損失297.5萬元。
二、事故發生經過
2024年10月4日中班，得馬煤礦入井93人，帶班礦領導為安全副總工程師張某業，主要開展21302智能化綜采工作面回采、21905綜采工作面檢修、21901開切眼正向掘進工作面掘進、+1450m水平運輸大巷掘進工作面掘進、+1450m配電室掘進工作面安裝帶式輸送機等工作。
13時，采煤一隊隊長劉某榮組織召開班前會，安排15人到21302智能化綜采工作面回采作業，班長張某恒，跟班副隊長劉某邦。會上，張某恒進行了任務分工，其中，滕某普和張某恒負責移架、推溜，陳某能、高某負責開采煤機，白某陽、浦某宏等7人負責開刮板輸送機、轉載機、乳化液泵、煤倉給煤機、帶式輸送機和溜煤眼下口處放煤，姬某亮在轉載機處破碎大塊煤矸，耿某選負責運輸巷清理煤矸等臨時性工作，李某令為跟班安全員。
14時許，劉某邦、張某恒等人到達工作面后，按分工開展工作。張某恒和滕某普到機尾移端頭支護，未進入工作面開展開工前隱患排查;劉某邦發現21#-35#液壓支架段頂板破碎，架間矸石堆積，未安排處置，便離開工作面到運輸巷巡查。16時30分左右，完成相關準備工作后，開始割煤，李某令在工作面參與移架。由于架間矸石堆積，23#～27#液壓支架無法正常移架，17時10分，張某恒和李某令采用單體液壓支柱配合液壓支架的方式強行移架，張某恒站在煤壁側使用單體液壓支柱支撐頂梁，李某令操作液壓支架手動閥泄壓后進行移架，2人按照此方法依次完成了23#、24#、25#液壓支架移架工作。17時22分，在移26#液壓支架時，張某恒在煤壁側支好單體液壓支柱并退到27#液壓支架下方，李某令側臥在26#液壓支架下方電纜槽和架間的浮矸上操作手動閥移架，突然單體液壓支柱失穩傾倒，懸空的26#液壓支架下墜，壓住了下方的李某令，導致事故發生。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
作業人員移架作業時違規使用單體液壓支柱支撐液壓支架頂梁強行移架，單體液壓支柱失穩傾倒，懸空的液壓支架瞬間下墜，壓住了側臥在液壓支架下方狹小空間內的操作人員，導致事故發生。
(二)間接原因
1.現場管理不到位。作業人員移架前，未清理架間浮矸，違規在煤壁側支設單體液壓支柱支撐液壓支架的方式強行移架，且未按要求進行鄰架操作;跟班隊長發現架間矸石堆積，未安排處置;帶班礦領導未對21302智能化綜采工作面檢查巡查，未能及時發現并消除事故隱患。
2.規程執行不到位。未按照作業規程規定進行正規循環作業，工作面推進過程中部分液壓支架滯后出彎，導致應力集中、頂板破碎，且未采取管控措施消除事故隱患。
3.安全管理不到位。跟班安全員納入隊組管理，與隊組生產掛鉤，難以發揮現場監督作用;煤礦國慶期間放假培訓，復工復產前未開展隱患排查。
4.安全培訓不到位。煤礦首次使用智能化綜采設備，僅進行理論培訓，未開展實操培訓，操作使用不熟練;作業人員安全風險意識淡薄，對單體液壓支柱支撐液壓支架強行移架存在的安全風險認識不足，缺乏自保互保能力。
5.上級公司管理不到位。云煤集團駐曲靖巡查組工作不嚴不細，督促指導加強風險研判管控、隱患排查治理、反“三違”作業等工作不到位;派駐得馬煤礦監管人員存在兼職情況，難以履行駐礦監管職責。云南羊場煤礦有限公司指導得馬煤開展安全風險辨識不到位，復工復產前未督促開展隱患排查;監督煤礦加強現場管理不到位，對21302智能化綜采工作面過頂板破碎帶且未補充編制安全技術措施等情況失察。
(三)事故性質
經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)從嚴落實主體責任。云南羊場煤礦有限公司及得馬煤礦要嚴格落實安全生產主體責任。一要強化隱患排查治理。定期全覆蓋組織開展風險辨識和隱患排查，及時向全體員工公告管控措施;嚴格執行《煤礦復工復產驗收管理辦法》，強化復產前隱患排查整改，及時發現和消除事故隱患。二要強化現場安全管理。全面壓實帶班礦領導、跟班隊長、班組長、安全員等現場管理責任，常態化開展“三違”行為自查自糾;跟班安全員要由安全科統一管理，不得與班組產量進尺掛鉤。三要強化技術管理。嚴格作業規程編制、審批和執行，不得擅自改變正規作業循環;工作面地質條件發生變化及時補充編制安全技術措施，嚴禁無規程措施擅自施工作業。四要強化安全教育培訓。加強員工對新工藝、新技術、新裝備的操作技能和實踐能力培訓，提升智能化綜采設備駕馭能力，充分發揮智能化裝備科技保安的作用;定期開展警示教育活動，增強從業人員安全意識、規范安全行為、提升自保和互保能力。
(二)從嚴落實管理責任。云煤集團要針對近期所屬煤礦事故暴露出的突出問題，采取果斷措施，強短板、補漏洞，切實履行好上級公司安全管理責任。一要優化機構設置。進一步優化云南羊場煤礦有限公司管理層級，按照責權利相統一的原則，理順職責關系，原則上實現“一個單位、一套班子、一抓到底”。二要嚴格駐礦管理。派駐所屬煤礦駐礦監管人員必須由集團公司統一管理，專職履行駐礦監管職責，嚴禁由所駐煤礦人員兼職擔任，人員數量要滿足工作需要。三要提升巡查質量。進一步加強曲靖巡查組隊伍建設，確保人員數量充足、結構合理，嚴格考核，切實發揮安全巡查作用。四要強化技術指導。針對所屬煤礦新工藝、新技術、新裝備應用中出現的問題，充分發揮集團公司整體優勢，組織技術服務機構和專家把脈會診，定向開展“一對一”技術指導。 從嚴落實監管責任。曲靖市能源局要針對近期煤礦綜采工作面發生事故暴露出的問題，結合“學鐵規、明責任、硬落實、保安全”專項活動，組織轄區煤礦開展專題警示教育，加強實操培訓，嚴防同類事故重蹈覆轍;要督促轄區煤礦嚴格履行復工復產程序，對自行連續停工停產時間不足30天的煤礦，復工復產前由辦礦主體企業(中央駐滇企業由駐滇子公司，省屬企業由集團公司)組織驗收，驗收合格并經主要負責人簽字審批后，方可恢復生產建設。