來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年9月24日7時48分30秒，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦(以下簡稱山腳樹礦)采一區(qū)1200運輸平巷發(fā)生一起重大火災事故，造成16人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失4233.82萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

9月24日零點班，全礦入井331人、升井315人(含3名受傷人員)，其中采一區(qū)入井110人、升井94人。

9月23日22時，采一區(qū)值班區(qū)長李某某(遇難者)主持召開采一區(qū)調(diào)度會并安排當班工作。其中：采煤隊出勤17人，到211016采面回采作業(yè);保運三隊出勤5人，負責崗位范圍的輸送帶巡視;打鉆二隊出勤9人，主要負責鉆孔施工。

9月24日7時48分，輸送帶司機喻某某清理1200運輸平巷三部輸送帶浮煤時，輸送帶停止了運行，隨后喻某某到215運輸石門四部輸送帶機頭處打電話向采一區(qū)調(diào)度室詢問輸送帶停機的情況，在調(diào)度室的保運三隊隊長封某某安排喻某某叫人到211016運輸巷處理211016運輸巷二部輸送帶斷帶，掛斷電話后，喻某某發(fā)現(xiàn)煙霧沿著第四部輸送帶從機尾處涌出。

8時11分、13分，輸送帶司機管某某、電工許某某先后在井下分別向采一區(qū)調(diào)度室調(diào)度員楊某某匯報井下出現(xiàn)煙霧，楊某某均讓他們查看原因，未下達撤人指令。

8時15分，采一區(qū)調(diào)度室主任王某某在采一區(qū)調(diào)度室看到視頻監(jiān)控中1200運輸平巷二部機尾、1813輸送帶機頭、216運輸北石門機頭的圖像是黑色的，像是煙霧。隨后打電話給211016采面運輸巷二部機頭當班帶班副區(qū)長李某某詢問情況，并通知其看情況撤人。隨即向在旁邊會議室開會的采一區(qū)區(qū)長解某某匯報了211016運輸巷等地方有煙霧的情況，解某某懷疑是電纜“放炮”引起的，就讓王某某撤出211016采面的人員，并安排副區(qū)長黃某某入井處理，隨后繼續(xù)組織黨某某、李某某等人開會安排10月份生產(chǎn)計劃。

8時21分，王某某再次打電話給211016采面運輸巷二部輸送帶機頭李某某，讓其了解采面情況并順著巷道跑出來看一下煙霧來源，李某某回復王某某采面電話沒人接，還沒找到采面的人，讓王某某先打電話尋找采面的人。

8時24分，211016采面當班瓦檢員刑某某(遇難者)在211016采面運輸巷二部輸送帶機頭打電話給采一區(qū)調(diào)度室詢問煙霧大的原因，接電話的楊某某通知其撤人。

8時27分，帶班隊長余某某(遇難者)在211016采面運輸巷轉載機機頭打電話給采一區(qū)調(diào)度室詢問煙霧大的原因，接電話的王某某通知其撤人。

8時28分，王某某用手機向礦調(diào)度員張某某匯報，211016運輸巷有煙進去，已經(jīng)安排撤人，同時讓張某某通過礦調(diào)度電話打電話給采一區(qū)調(diào)度詢問具體情況，張某某要求停電撤人，并向礦調(diào)度主任饒某某匯報了該情況。隨后，饒某某到旁邊會議室向正在開會的礦級領導進行了匯報。

8時33分，礦長候某某、黨委書記王某某等礦級領導到礦調(diào)度室了解相關情況并安排撤人。期間礦調(diào)度員胡某某一直向211016運輸巷范圍內(nèi)的四部電話輪流撥打，但是無人接聽。

8時38分，許某某在1200運輸平巷二部輸送帶中部溜子機頭打電話給王某某，匯報“1200運輸平巷115號H架輸送帶往里著火了”。在采一區(qū)調(diào)度室的解某某接報后隨即帶著嚴某某、譚某某等下井搶險。

8時40分，楊某某向礦調(diào)度匯報，礦調(diào)度員將井下輸送帶著火的情況分別向候某某等礦領導進行了匯報，候某某安排全礦撤出井下作業(yè)人員。

三、現(xiàn)場人員逃生情況

8時21分許，李某某在接到采一區(qū)調(diào)度室通知后高喊“快撤人，外面有煙子進來了”，龍某某、封某某聽到后開始逆著風流往外跑，邊跑邊佩戴好自救器，通過摸著輸送帶縱梁管走、爬上輸送帶挪動等方式，進入211813運輸巷外段新鮮風流中獲救。

8時23分許，支架工任某某走到211016運輸巷二部輸送帶機頭后感到煙很嗆人，便打開并佩戴好自救器往前走，走到216運輸北石門與211213運輸聯(lián)巷岔口附近，感覺自救器發(fā)燙，呼吸困難，就摘下自救器走了幾步后暈倒在211213運輸聯(lián)巷開口往里約2m處水溝里。

8時25分許，在216回風斜巷回風聯(lián)巷的打鉆工楊某發(fā)現(xiàn)煙霧后，佩戴自救器經(jīng)216回風北石門、216軌道聯(lián)巷，到達了1200集中軌道平巷新鮮風流中獲救。其余17人被困(任某某于11時20分被救護隊員搜救脫險)。

四、事故報告情況

9時36分，候某某向精煤公司副總經(jīng)理楊某某匯報“初步判斷1200運輸平巷機尾輸送帶著火了，已經(jīng)通知撤人了，還在核實情況”。9時39分，向精煤公司董事長、總經(jīng)理朱某某匯報事故情況。

11時28分，井下救護隊打電話至采一區(qū)調(diào)度室匯報“李某某已經(jīng)抬出來，沒有生命體征”，公司副總經(jīng)理麻某某、副總經(jīng)理楊某某、礦長候某某均在采一區(qū)調(diào)度室知悉該信息。

13時31分，井下救護隊向采一區(qū)調(diào)度室匯報：被困17人已全部找到，1人脫險，16人無生命跡象。

13時32分，在得知井下匯報人員傷亡情況后，經(jīng)麻某某口述，曠某某記錄“我礦1200運輸平巷二部輸送帶機尾往外約60m處著火(現(xiàn)火已滅)，造成211016采面16人被困，現(xiàn)正在組織搜救”的事故匯報信息，經(jīng)楊某某審核，朱某某同意后，逐級上報了事故信息。

13時43分，饒某某向精煤公司調(diào)度匯報，被困17人，1人受傷升井，16人遇難。接完電話后調(diào)度員任某打電話給朱某某匯報說：“已經(jīng)確定16人犧牲，怎么匯報”，然后朱某某讓任某請示楊某某，楊某某又讓任某請示公司通防副總工程師曠某某，任某未再請示，楊某某也未向任某回復。

13時47分，礦長候某某打電話向盤州市能源局局長彭某某匯報經(jīng)朱某某同意的事故信息。

13時47分，礦安檢科人員以微信方式向國家礦山安全監(jiān)察局貴州局執(zhí)法一處值班同志匯報了同樣事故信息，執(zhí)法一處值班同志于13時53分向貴州局值班室報告了事故信息，貴州局值班室在電話核實后，于14時11分分別向國家礦山安全監(jiān)察局、貴州省委、省政府值班室進行了報告。

14時20分，精煤公司向盤州市能源局進行了匯報。

14時28分，盤州市能源局向各級部門進行了報告。

事故發(fā)生后，山腳樹礦和精煤公司沒有在規(guī)定時限內(nèi)如實報告事故情況，存在遲報、謊報事故情況。

五、事故直接原因

1200運輸平巷第二部帶式輸送機段巷道嚴重變形，117號H架處機架側斜，卡緊的托輥與輸送帶支架、運行的輸送帶持續(xù)摩擦升溫，高溫的托輥點燃煤粉，引燃停止運行的非阻燃輸送帶產(chǎn)生大量一氧化碳等有毒有害氣體，造成下風側人員中毒死亡。

六、事故暴露的主要問題

(一)山腳樹礦安全生產(chǎn)主體責任落實不到位

1.安全生產(chǎn)理念不牢，重生產(chǎn)輕安全。一是對事故隱患視而不見，重生產(chǎn)輕安全。該礦管理人員多次發(fā)現(xiàn)“斷面不能滿足行人、運輸條件”的隱患，視而不見，仍然冒險組織生產(chǎn)。二是不積極整改隱患，礦井帶病運行。礦安檢科多次提出1200運輸平巷斷面不能滿足行人、運輸條件的隱患并下達了整改通知書，采一區(qū)拒絕簽收;對精煤公司多次下發(fā)的關于部分傳感器未與主機聯(lián)網(wǎng)、失真的問題置之不理。

2.未深刻汲取事故教訓，重蹈覆轍。重慶市松藻煤礦2020年“9·27”重大火災事故后，山腳樹礦未按照相關要求，對入井的輸送帶在入井前開展阻燃性能和抗靜電試驗，未建立強力輸送帶安全技術檔案“一機一檔”，未落實防范輸送帶著火措施。

3.入井材料使用管理混亂，非阻燃輸送帶入井。一是煤礦對舊物資的回收、使用管理混亂，對入井使用的材料缺乏有效管控和跟蹤。該礦為控制成本，回收非阻燃的輸送帶入井使用。二是對輸送帶的使用管理嚴重缺位，未按要求對入井輸送帶開展阻燃和抗靜電性能試驗。未落實重要材料的查驗制度，輸送帶安裝完成后未按照礦制定的《阻燃膠帶管理制度》要求進行驗收。

4.安全監(jiān)控系統(tǒng)弄虛作假、監(jiān)控失效。一是未按照要求安裝傳感器。著火輸送帶的下風側211813運輸巷帶式輸送機驅動滾筒的下風側未按照要求安裝煙霧傳感器。二是部分安裝的傳感器未按照要求與地面主機聯(lián)網(wǎng)。三是人為破壞傳感器內(nèi)部接線。現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，燃燒輸送帶下風側中的所有一氧化碳和煙霧傳感器內(nèi)部均遭到人為破壞。

5.巷道變形嚴重，未開展巷道支護設計研究。一是著火區(qū)域巷道采用錨網(wǎng)索+U型棚+噴漿支護，支護設計無依據(jù)，安全性和可靠性無法保障。二是巷道布置不合理，變形嚴重。礦壓顯現(xiàn)明顯，失修巷道最小斷面不足2平方米。

6.應急處置不力，貽誤救援，未按規(guī)定報告事故。一是調(diào)度人員接到井下事故信息后，未按照有關要求及時撤出受威脅區(qū)域人員，未及時匯報，接到事故信息后未及時下達撤人指令，貽誤逃生和救援。二是煤礦應急廣播系統(tǒng)不能使用。三是礦級領導接到事故信息，沒有第一時間啟動應急救援預案，沒有第一時間召請救護隊。礦方未按照規(guī)定在1小時內(nèi)報告事故信息。事故發(fā)生5小時14分鐘后才報告，報告事故信息時所報內(nèi)容與實際情況不符。

7.安全教育培訓不到位，職工安全意識差。一是事故發(fā)生后，涉險區(qū)域人員僅有4人使用了自救器脫險，16名遇難人員均未正確使用或根本沒有使用自救器，也未使用現(xiàn)場壓風自救設施。二是對調(diào)度員的安全培訓不到位，導致調(diào)度員接到事故信息報告后，不及時報告也不及時下達撤人指令，處置不及時。

8.隱患排查治理制度不落實，事故隱患長期存在。一是安全生產(chǎn)綜合整治、煤礦重大隱患專項排查整治2023行動工作不深不細，重大隱患排查整治共計排查出重大事故隱患12條，未排查整改人為造成的1200運輸平巷二部輸送帶為非阻燃、監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)失真等重大事故隱患。二是礦井應急廣播系統(tǒng)自2023年2月份以來就不能正常使用，未整改。

9.煤礦制度規(guī)定不合理，管理失控。一是針對一氧化碳傳感器超限報警對通風區(qū)進行處罰，造成通風區(qū)相關人員對一氧化碳傳感器和煙霧傳感器采取不上傳傳感器數(shù)據(jù)、剪掉傳感器內(nèi)部接線或拔除敏感元件排線等極端措施規(guī)避因報警帶來的處罰。二是以影響生產(chǎn)為由對保運隊、皮帶隊停止帶式輸送機的行為進行考核，規(guī)定帶式輸送機停止一分鐘，對保運隊、皮帶隊罰款5元，導致保運隊、皮帶隊不愿停止帶式輸送機運行進行維修。三是職工識別卡由個人自行管理使用，煤礦未統(tǒng)一檢查、維護。四是入井檢身制度不嚴格。16名遇難人員中，有2名人員飲酒后下井，有3名人員未攜帶識別卡。

(二)精煤公司安全管理不力

1.安全管理主體責任不落實。一是安全風險分析辨識和評估不全面。未深刻汲取重慶市松藻煤礦2020年“9·27”事故教訓，未對礦井帶式輸送機輸送帶火災風險進行分析研判，未落實防范措施，事故重復發(fā)生。二是對山腳樹礦安全監(jiān)督工作疏于管理，隱患排查治理走過場。山腳樹礦1200運輸平巷長期變形嚴重，斷面不滿足行人、運輸需要，帶式輸送機長期帶病運行，一氧化碳傳感器和煙霧傳感器失效，應急廣播系統(tǒng)不能使用等隱患長期存在，未查出，甚至查出重大隱患后未督促整改，仍組織生產(chǎn)。三是檢查驗收工作流于形式，把關不嚴。211016采面初采前，安全監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)未上傳系統(tǒng)，仍然通過采面回采驗收。四是安全生產(chǎn)標準化檢查流于形式。1200運輸平巷巷道變形嚴重、帶式輸送機不具備安全運行條件、無行人空間的現(xiàn)狀下，標準化仍然通過驗收。

2.安全管理人員分工未明確，制度執(zhí)行管理不嚴。一是企業(yè)重整后未及時召開董事會，未明確各安全管理人員的任命及分工，權、責不清。二是安全管理制度執(zhí)行管理不嚴。山腳樹礦一直未按要求建立強力輸送帶安全技術檔案，公司對此失察。

3.未認真落實上級部署的安全工作。一是2023年煤礦安全生產(chǎn)綜合整治工作不落實，未落實“六個集中整治”，未進行專題研究部署，未進行階段總結。二是重大事故隱患專項整治浮于表面，未按照實施方案要求組織多部門聯(lián)合開展檢查，公司未進行督查督辦。

4.安全教育培訓不落實。公司多名安全管理人員未取得安全管理人員考核合格證，未安排培訓。對山腳樹礦安全培訓督促不嚴不細，多次發(fā)現(xiàn)山腳樹礦采一區(qū)逃生演練不符合要求、職工使用自救器不熟練，未督促煤礦加強培訓。

5.部分公司管理制度存在缺失。一是所屬各礦材料消耗、電費、資產(chǎn)管理費節(jié)約時，將節(jié)約的金額以50%比例核增至工資中，成本節(jié)約未設置“安全底線”。二是只針對傳感器超限、斷線進行考核，未對傳感器安裝、上傳等情況作出考核規(guī)定。三是物資采購中，依賴廠家提供的第三方試驗報告，未對地面用輸送帶入井、舊輸送帶重復入井使用建立相關管理制度。

 (三)貴州能源集團有限公司未認真履行安全生產(chǎn)管理職責

1.紅線意識不強，底線思維不牢。未認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，“安全第一，預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針落實不力，汲取事故教訓不深刻。

2.隱患排查治理、責任追究等安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。未明確安全督導檢查出隱患的督促整改部門，未規(guī)定查處重大隱患內(nèi)部追責問責流程等，缺少隱患排查治理閉環(huán)管理工作機制。

3.安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專項排查整治2023行動推進不力。所屬企業(yè)隱患排查流于形式，自查自改避重就輕，2023年以來未發(fā)現(xiàn)重大事故隱患。

4.安全監(jiān)管人員配備不足。負責安全監(jiān)管的安全環(huán)保部定編23人，目前在崗在編17人、空編6人。

(四)有關部門監(jiān)管不嚴不實

1.盤州市能源局履職不到位

(1)屬地監(jiān)管責任落實不力，未有效防范遏制煤礦事故。轄區(qū)部分煤礦依法辦礦管礦意識差，事故頻發(fā)多發(fā)的勢頭未得到有效遏制。

(2)未認真防范化解煤礦重大安全風險。監(jiān)管人員未嚴格按照《盤州市煤礦安全風險研判制度》要求的重點內(nèi)容全面分析研判煤礦存在的重大安全風險。重大安全風險研判不精準、管控不到位。

(3)未認真落實上級決策部署，未認真推動安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專項排查整治2023行動。督促煤礦企業(yè)自查自改不力，山腳樹礦災害治理措施落實不力、安全監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設，重大事故隱患、重大違法行為依然存在。

(4)監(jiān)管執(zhí)法作風存在不嚴不實。未嚴格按照年度執(zhí)法計劃每季度對轄區(qū)內(nèi)8家集團公司開展檢查執(zhí)法。安全風險研判不全不準，現(xiàn)場檢查不深不透，督促整改不嚴不細，隱患復查不緊不實的情況仍然存在。

2.六盤水市能源局未認真履職

(1)推動全市煤礦“打非治違”、重大事故隱患專項整治2023行動等重點工作不力，未指導縣級監(jiān)管部門有效制止煤礦存在的重大違法違規(guī)行為。

(2)煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法力量不足。執(zhí)法支隊編制57名、在編34名、實際從事煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法僅9名，監(jiān)管執(zhí)法力量未向煤礦安全監(jiān)管一線傾斜。

(3)未鞏固國務院安委會督導幫扶成果，直接監(jiān)管煤礦僅有1處，未充分發(fā)揮市級監(jiān)管部門示范引領指導作用。

(4)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”遠程非現(xiàn)場監(jiān)管機制不健全。未將“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”納入年度監(jiān)管執(zhí)法計劃，未充分運用煤礦安全風險監(jiān)測預警系統(tǒng)開展遠程非現(xiàn)場檢查。

(五)地方黨委政府失管失察 

1.盤州市委、市人民政府未認真落實煤礦安全生產(chǎn)工作

(1)防范化解煤礦安全重大風險措施不落實。推動“打非治違”力度不夠，未有效指導監(jiān)管部門制止煤礦重大違法違規(guī)行為。

(2)未落實上級關于煤礦安全生產(chǎn)的安排部署。未認真推動重大事故隱患專項整治2023行動、國務院安委會督導幫扶成果落地見效。

(3)未認真推動煤礦企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。轄區(qū)煤礦企業(yè)安全基層基礎建設、依法辦礦管礦能力有待進一步提升。

(4)督促煤礦安全監(jiān)管責任落實不力。對煤礦安全監(jiān)管部門履職情況監(jiān)督管理、督促檢查不到位。

2.六盤水市委、市人民政府未認真落實煤礦安全生產(chǎn)工作

(1)未認真落實上級關于煤礦安全生產(chǎn)的安排部署。未認真督促推動重大事故隱患專項整治2023行動、國務院安委會督導幫扶成果落地見效。

(2)對煤礦安全監(jiān)管隊伍建設不重視，沒有配備與煤礦安全監(jiān)管任務相適應的監(jiān)管執(zhí)法力量。執(zhí)法力量未向煤礦安全監(jiān)管一線傾斜。

(3)督促煤礦安全監(jiān)管責任落實不力。對煤礦安全監(jiān)管部門履職情況監(jiān)督檢查不到位，未指導煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法隊伍加強作風建設。

七、防范措施及建議

(一)要切實提高站位，堅決扛起做好安全生產(chǎn)工作的政治責任。六盤水市委市政府、盤州市委市政府及有關部門要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，認真落實《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》履職盡責，始終把礦工生命安全放在首位，不斷提升煤礦安全保障能力。貴州能源集團有限公司、精煤公司、山腳樹礦要始終堅持“兩個至上”，始終樹牢安全生產(chǎn)紅線意識。要更好統(tǒng)籌安全和發(fā)展，堅決杜絕煤礦違法違規(guī)、違章指揮和違章作業(yè)，切實提高風險隱患排查整改質(zhì)量，切實提升發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的強烈意愿和能力水平，堅決扛起做好安全生產(chǎn)工作的政治責任。

(二)認真落實煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，落實好“兩個根本”。貴州能源集團有限公司、精煤公司、山腳樹礦要針對“9·24”重大火災事故暴露的問題和隱患，舉一反三，深刻反思，抓好整改落實，切實加大安全投入，大力提升依法辦礦、依法管礦意識和安全保障能力，圍繞防范化解煤礦重大安全風險要求，著力解決根源性、機制性、制度性問題。

(三)貴州能源集團有限公司及精煤公司要排查“畸形”管理問題，重回正常軌道。要梳理公司自身及下屬煤礦制定的制度，改正“畸形”管理制度。要配齊配強公司及煤礦的管理人員，建設好一支技術精湛、精于管理、盡職盡責、依法管礦的管理干部隊伍。

(四)貴州能源集團有限公司、精煤公司要對綜合整治及重大隱患排查治理2023專項行動推倒重來。要認真組織下屬煤礦結合今年綜合整治自查和重大隱患排查整治2023專項行動真正開展隱患排查，集團公司領導要俯身基層、帶頭排查，切實解決下屬煤礦深層次的問題。切忌讓隱患排查流于形式、內(nèi)部監(jiān)督淪為擺設、安全為生產(chǎn)讓路。

(五)精煤公司及下屬煤礦加強設備及其準入管理。要從上到下厘清煤礦設備的管理思路，形成切實有效的管理制度。要逐礦清理是否存在非阻燃輸送帶的使用、輸送帶入井前是否經(jīng)過第三方的阻燃性和抗靜電性試驗。要逐礦清理是否存在淘汰或與目前安全生產(chǎn)水平不相符的設施設備。要逐礦清理應急廣播系統(tǒng)是否正常使用，且要確保通知到井下的每一個作業(yè)地點。要逐礦清理消防水管是否按要求鋪設。每一項工作、每一臺設備要有明確的責任人，要簽字存檔備查。

(六)精煤公司及下屬煤礦加強安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)管理，確保監(jiān)控有效。要嚴格按照《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》等規(guī)定對標對表開展安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)的隱患排查治理。要做到各類傳感器“應裝盡裝、宜裝盡裝、應傳盡傳”，堅決杜絕破壞傳感器內(nèi)部接線、不接敏感元件、監(jiān)測數(shù)據(jù)不聯(lián)網(wǎng)上傳等惡劣違法行為，確保監(jiān)控系統(tǒng)運行正常。

(七)強化煤礦應急處置培訓。要加強井下職工應急處置的教育培訓，要制定計劃逐礦組織井下職工正確佩戴自救器、緊急撤人等專項培訓。要加強調(diào)度員、井下班組長、安全員、瓦檢員緊急撤人培訓，授予緊急情況下撤人的權力。要點對點簽訂安全生產(chǎn)責任制，并發(fā)送到每一名職工手中。要制定精煤公司層面的事故信息報告制度并傳達煤礦主要負責人及調(diào)度室等關鍵部門，堅決杜絕遲報、不報、謊報事故信息。

(八)貴州能源集團有限公司、精煤公司及下屬煤礦要從上至下強化措施創(chuàng)新。一是對山腳樹礦巷道布置、支護設計進行研究，控制巷道變形。二是要加強對井下作業(yè)點的監(jiān)督管理，下屬煤礦所有作業(yè)點要進行視頻監(jiān)控，全覆蓋做到“無視頻不作業(yè)”。三是要督促下屬煤礦盡快實現(xiàn)人員精確定位，從集團公司“一把手”抓起，所有干部入井檢查必須佩戴實名制定位卡。要對全體管理干部制定跟班“寫實”制度。四是要認真學習全國先進企業(yè)的安全管理制度、理念、辦法，要對所有管理干部進行“實操”培訓，做到真學、真懂、真會。

(九)認真開展“雙全日”工作。貴州能源集團有限公司、精煤公司及下屬煤礦要認真落實全面排查系統(tǒng)隱患、全員查“三違”反“三違”，做到點面結合、動靜結合、上下聯(lián)動、滾動提升。做到“務必把主體責任落實到每一臺設施設備的隱患排查上、務必把主體責任落實到現(xiàn)場管理的每一個環(huán)節(jié)、務必把主體責任落實到生產(chǎn)一線的每一名人員、務必把主體責任落實到應急處置的每一項制度”。精煤公司要每季度組織下屬煤礦間開展交叉互查，地方政府和監(jiān)管部門要充分發(fā)揮開展此項工作的統(tǒng)籌作用，確保“雙全日”工作落地見效。

(十)加強安全監(jiān)管，進一步提升監(jiān)管執(zhí)法效能。六盤水市、盤州市能源局要在持續(xù)加強監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設，打造高素質(zhì)專業(yè)化隊伍，提高執(zhí)法效能，推進嚴格、精準執(zhí)法上下功夫。緊盯企業(yè)主要負責人、技術負責人等“關鍵少數(shù)”，通過現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題，深挖細查隱患背后存在的深層次問題，綜合運用約談通報、行刑銜接等措施，加大行政處罰和追責問責力度。召開煤礦事故警示教育會，扎實開展以案警示、以案促改工作。

(十一)深刻汲取事故教訓，持續(xù)抓好安全生產(chǎn)工作。盤州市委市政府要認真貫徹落實國家、省、市關于安全生產(chǎn)的決策部署，深刻汲取事故教訓，及時研究解決煤礦安全生產(chǎn)工作的突出問題，督促盤州市能源局認真履行煤礦安全監(jiān)管職責，督促煤礦企業(yè)夯實安全基礎，從根本上消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。貴州能源集團有限公司要從上到下開展教育培訓，深刻汲取事故教訓，杜絕下屬其他煤礦存在“看客”心態(tài)，杜絕管理人員安全意識淡薄，麻木不仁。