一、事故概況
2022年9月19日19時45分，富源縣色水煤業有限公司1903綜采工作面發生一起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失286萬元。
二、事故發生經過
2022年9月19日中班，煤礦入井職工共82人，其中帶班礦領導為機電副礦長晏某某，當班跟班的有總工程師阮某某、安全副總葉某某、通防副總時某某。
15時30分，1903綜采工作面入井作業人員9人來到班前會議室，隊長吳某某召開了班前會，交待了注意事項，安排當班清理運輸巷及工作面第30架以上片幫的浮煤。16時，召開完班前會，1903綜采工作面當班班長張某某等9人開始下井，16時30分到達1903綜采工作面。9人中，溜子工宋某某、轉載機司機李某某、帶式輸送機司機張某某及桑某在運輸巷清理浮煤。王某、敖某某、采煤機司機王某某及張某某清理工作面第30架支架以上片幫的煤炭，班長張某某一直在指揮清理靠煤壁處片幫的煤炭。
在清理完靠煤壁處片幫的浮煤后，王某某等4人開始清理人行道中的浮煤，19時02分，清理完人行道浮煤，打點通知刮板輸送機司機停止刮板輸送機運行。然后開始清理支架底座及刮板輸送機邊的浮煤，過了一會兒班長張某某便離開沿工作面往下走。浮煤清理完畢后，王某某準備到刮板輸送機機頭通知啟動刮板輸送機，把溜槽中的煤炭拉空，順便問班長張某某下步工作安排。王某某沿綜采工作面人行道往下走到第5架支架時，看到班長張某某頭朝上躺在人行道第4至5架支架間，左下頜、左側枕部及左側頸項部撞在綜采液壓支架推桿上。脖子上有傷口并有少量出血，發出哼聲，身體右邊有一棵單體液壓支柱，單體液壓支柱(型號：DW31.5-200/100、重量78kg、長2.7m)，安全帽掉落在頭部上方人行道上。
三、事故發生的原因和事故性質
(一)事故直接原因
1903綜采工作面刮板輸送機機頭上側4號、5號支架人行道濕滑;作業人員在搬運單體液壓支柱時失穩摔倒，頭頸部撞在綜采液壓支架推桿上，受傷導致死亡。
(二)事故間接原因
1.技術管理薄弱。一是富源縣色水煤業有限公司未在《1903綜采工作面作業規程》中明確工作面搬運、使用單體液壓支柱等超長超重材料的安全措施。二是作業規程、安全措施編制前未全面分析研判作業區域、作業點，以及各環節、各工序存在的安全風險，未明確1903綜采工作面綜采支架下滑、支撐高度不夠的安全措施。煤礦對作業規程、安全措施審查審批時走過場，對《1903綜采工作面作業規程》中工作面搬運單體液壓支柱等超長超重材料無安全措施未補充完善。
2.安全教育培訓不到位。一是安全管理人員和作業人員不掌握《1903綜采工作面作業規程》的內容，不熟悉綜采作業工藝。二是從業人員不具備基本的安全技能，自保互保意識、安全風險防控意識差。
3.現場安全管理不到位。一是事故當班安全員未認真對1903綜采工作面進行安全檢查。二是支架下滑，端頭應力集中，造成側斜的情況下，1903綜采工作面1~3號綜采支架受壓力影響，未采取有效安全措施進行處理。三是風險分析研判管控不到位，督促事故隱患整改有差距。未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。未認真落實搬運單體液壓支柱的有關安全管理規定，煤礦現場安全管理人員發現1903綜采工作面1~3號綜采支架高度不足的事故隱患，沒有現場盯守督促整改。未及時發現并制止作業人員在綜采工作面搬運、使用單體液壓支柱中存在的不安全行為。
4.安全監督管理工作有差距。富源縣能源局竹園能源分局對煤礦報備的《1903綜采工作面作業規程》中，在1903綜采工作面搬運、使用單體液壓支柱安全措施存在的缺項把關不嚴，駐礦安全監管人員督促煤礦企業開展安全教育培訓、安全風險分析及隱患排查治理不到位。
(三)事故性質
經調查認定，富源縣色水煤業有限公司“9·19”其他事故是一起生產安全責任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)強化煤礦企業主體責任落實。
一是富源縣色水煤業有限公司要針對事故暴露出的主要問題，進一步健全完善安全生產責任體系和安全管理制度，強化安全生產責任落實，確保各種安全管理規章、制度、規程和安全措施落到實處。
二是建立健全安全風險分級管控制度，全面辨識安全風險，對所有安全風險進行評估分級，制定具體風險管控措施，明確風險管控責任人，并定期對風險管控情況進行監督檢查，避免風險轉換為事故隱患。
三是認真開展事故隱患“清零”行動。對上級及煤礦日常安全檢查等發現的事故隱患和列入“三年行動”清單的事故隱患整改情況反復開展“回頭看”，對未整改完成和整改不徹底的，要認真落實整改，確保對單銷號。
四是按照《國家礦山安全監察局云南局、云南省能源局關于印發云南省煤礦事故隱患排查表的通知》(礦安云〔2022〕119號)要求，經常性全面開展事故隱患排查，不留盲區和死角，對排查出的事故隱患按照責任、措施、資金、時限和預案“五落實”的要求，切實將事故隱患排查治理到位。五是抓實安全生產標準化管理體系建設，做到事事有標準、人人守標準，有效減少“三違”行為。
(二)強化技術管理責任落實。一是富源縣色水煤業有限公司要強化以總工程師為首的煤礦技術管理團隊建設，落實總工程師全面負責煤礦技術管理工作制度。二是嚴把煤礦作業規程、操作規程、安全措施等編制審查審批關。嚴禁無安全措施作業，嚴禁使用“通用”安全措施。作業規程、安全措施、操作規程等的編制要在全面分析研判作業地點、各環節風險的基礎上，細化明確各類風險防控措施，確保規程、措施具有針對性和可操作性。各相關部門會審時，不但要對標審查其合規性、科學性，還要審查風險研判和防控措施的全面性。三是查缺補漏完善各類規章制度。煤礦主要負責人要經常組織安全生產管理人員對正在執行的制度、作業規程、安全措施等的科學性和完善性進行審查，對存在問題的制度、作業規程、安全措施等及時修訂或補充完善。會審修編完善后，要組織貫徹學習，由主要負責人組織安全生產管理人員對制度、措施落實情況開展經常性督促檢查，確保措施真正落到實處。四是制定綜采工作面搬運、使用單體液壓支柱等超長超重材料等安全措施，并督促嚴格執行。
(三)強化現場安全責任落實。一是嚴格現場跟班。煤礦采掘作業過地質構造帶、壓力顯現及冒頂區等危險作業點必須有煤礦礦領導、隊長現場跟班督促檢查盯守，加強現場管理，嚴禁違章指揮，及時制止違章作業;加強現場事故隱患排查治理，發現問題及時處理。二是加強現場安全風險研判。嚴格落實礦領導帶班下井制度，帶班礦領導在全面掌握礦井作業情況的基礎上，全面分析研判井下各作業地點存在的主要風險隱患，突出重點部位、重點環節，有針對性的加強督促檢查。三是加強現場安全措施落實。每班作業前，當班作業的班長、隊長、安全員要先分析研判風險，對井下作業現場事故隱患進行全面排查并整改到位;狠反“三違”，嚴格對照規章制度和安全措施等進行檢查，及時發現并制止從業人員的不安全及違章作業行為，并報告煤礦按照安全懲罰制度予以懲處并張榜公布。
(四)強化安全培訓責任落實。一是強化煤礦安全培訓精準性，針對不同崗位人員的工作特點有針對性的定期貫徹學習相關規章制度、作業規程和安全措施，并采取知識測試、現場提問、實操演練等方式檢查其對相關知識的掌握情況，不斷提升現場作業人員的制度執行意識和精準研判風險能力，嚴禁未經培訓或者培訓不合格上崗作業，嚴禁特員無證上崗。二是強化勞保用品規范佩戴培訓，加強日常督促檢查，督促職工嚴格規范佩戴勞保用品，熟練掌握自救器、便攜式檢測儀等的使用要求。三是持續深入開展“學法規、抓落實、強管理”活動，加強班、隊安全法治教育，強化全員安全法治意識。四是加強事故警示教育，定期選擇不同類別典型事故案例進行全員警示教育，不斷提高全員安全意識。五是充分利用早調會、班前會，定期重溫各作業地點安全風險辨識清單，讓作業人員熟知各環節存在的安全風險及應采取的防控措施，有效防范違章行為。
(五)切實加強安全監督管理。一是統籌安全與發展，處理好“保安”與“保供”的關系。富源縣、鄉(鎮)人民政府要切實承擔起“促一方發展、保一方平安”的政治責任，牢固樹立“安全是對保供最大的支持”“保安全就是保供應”的安全保供理念，在確保安全的前提下有序釋放產能，堅決杜絕以保供的名義降低安全生產標準、突破安全底線。要監督煤礦企業堅守綜采綜掘底線，加快推進煤礦“五化”建設。二是壓實煤礦安全監管責任。壓實包保、盯守、巡查責任，加強對安全監管人員的業務培訓和監督管理，強化履職情況考核，督促駐礦安監員認真履行崗位職責，及時督促煤礦消除存在的事故隱患，切實發揮“哨兵”的前哨作用。三是富源縣能源局要按照《進一步規范煤礦技術管理事項審批工作的通知》(礦安云〔2022〕120號)精神，加強對煤礦井下采掘作業點及其作業規程的備案審核、把關力度，督促煤礦合理安排井下采掘計劃，嚴禁違規布置采掘工作面，要保持“打非治違”高壓態勢，嚴打“五假五超三瞞三不”、重大災害治理不到位、冒險蠻干等違法違規行為。