一、事故概況
2022年7月25日23時33分，米脂縣龍鎮煤礦蘆則溝礦井（以下簡稱“蘆則溝礦井”）發生一起較大水害事故，造成3人死亡，直接經濟損失921.5萬元。
二、事故發生經過
7月25日18時30分，掘進隊晚班召開班前會，會議由掘進隊長馬清元主持，班長馬生平及22名工人參加班前會。會后，材料員丁生鵬未下井，班長馬生平和其他21名工人入井，21名人員分工如下：11503運輸順槽掘進工作面9名，其中綜掘機司機1名，裝載機司機1名，支護工2名，膠輪車司機5名；11503回風順槽掘進工作面9名，其中綜掘機司機1名，裝載機司機1名，支護工2名，膠輪車司機5名，兩個工作面配3名機修工（1名電工、2名檢修工）。19時，裝載機司機張麗成最先到達11503運輸順槽掘進工作面，先鏟矸料把巷道有積水和低洼的地方墊平，約19時20分，綜掘機司機和兩名支護工進入工作面，檢查設備后，在過A12點27m處開機掘進，裝載機在后面出料裝車。5輛膠輪車負責向井上運輸。
班長馬生平入井后先到11503回風順槽掘進工作面察看，大約21時，來到11503運輸順槽掘進工作面察看，當班已掘進3m，工作面正在進行支護。馬生平拉完進尺，無軌膠輪車司機反映副井坡底巷道打滑重車上不去，便離開去處理井下打滑路面。工作面繼續支護，23時許,綜掘機開始第二輪掘進，從底部中間開始掏槽，從左幫開始掃幫，掃完左幫抬高向右掃,完成底部掃幫，形成高度約1.2m，進深0.6m的底部槽子時，工作面迎頭右幫上方坍塌，突然有水突出，沿11503運輸順槽涌出，將綜掘機司機和兩名支護工沖倒。裝載機司機(張麗成)在綜掘機機尾裝煤時發現突水將裝載機向后推移，急忙加大油門倒車后退，在裝載機經過20號倒車硐室時，無軌膠輪車司機（張池）趴上裝載機，和裝載機司機一起倒車退出11503運輸順槽。張池報告當班班長馬生平井下發生透水。
三、事故原因及性質
（一）事故直接原因
11503運輸順槽掘進至1243.6m時，與相鄰的原子洲縣候石畔聯辦煤礦老空區打通，老窯積水突入掘進工作面，導致事故發生。
（二）事故間接原因
1.安全投入嚴重不足，未嚴格落實防治水措施。一是探放水措施執行資金保障不到位，未嚴格按照《防治水細則》要求開展防治水工作，11503運輸順槽掘進過程中未嚴格落實“兩探”工作。二是探放水人員配備不足，全礦僅1名持證探放水工。
2.安全管理混亂，主體責任不落實。一是安全管理機構不健全，未按要求設置安監科、地測防治水科、生產技術科等業務安全管理職能科室。二是礦井安全管理人員配備不足，未配備專職安檢員，掘進隊僅配備1名隊長，未配備副隊長和專業技術人員，跟班隊長兼班長一身多職。三是防治水工作主體責任有漏洞。因“未執行探放水措施”被責令停產整頓驗收復產后，仍不嚴格執行探放水措施。四是各級管理崗位責任落實不到位。礦級領導和區隊管理人員重生產、輕安全，履行自身崗位安全職責不到位，部分礦領導履職能力不足、帶班不認真，對現場作業人員未按要求進行探放水失察。
3.技術管理基礎工作薄弱，技術力量嚴重不足。一是未建立以總工程師為首的安全生產技術管理體系，未配備各專業技術人員。二是礦井水文地質工作開展存在不足。未認真開展相鄰老空積水情況等隱蔽致災因素普查工作，未嚴格按照《煤礦防治水“三區”管理辦法》要求對老空水威脅區域實行分區管理。三是安全技術措施編制審批不嚴格。全礦無專業技術人員，作業規程、探放水設計均由總工程師編制，其他礦領導只簽字不審核。四是對第三方中介機構提交的《礦井水文地質類型劃分報告》和《隱蔽致災地質因素普查報告》審核把關不嚴。
4.安全培訓教育不到位，從業人員安全意識差。一是無專職負責職工安全培訓的機構或人員，日常安全培訓制度執行不嚴格，現場作業人員對透水等重大災害發生征兆無辨識能力。二是職工安全生產風險意識不強，自保互保意識差。
5.委托管理責任落實不到位。未嚴格按照《米脂縣龍鎮煤礦蘆則溝礦井承包補充協議書》要求履行委托方對蘆則溝礦井安全生產管理工作的管理、監督職責。
6.中介機構未認真履行合同約定義務，提交的“技術報告”與實際不符。一是未認真履行合同，在未查明井田及周邊礦井老窯及積水分布狀況條件下出具《水文地質類型劃分報告》，將水文地質類型劃分為“中等型”，與礦井實際不符。二是編制《隱蔽致災地質因素普查報告》過程中未對收集的資料進行針對性分析，未針對采空區開展必要的探查工作，報告未將候石畔聯辦煤礦井田與蘆則溝礦井井田重疊情況反映在基礎圖件上，與礦井實際不符，不能有效指導礦井開展防治水工作。三是履行《井下物探技術服務合同》不到位。合同約定“井下掘進巷道超前物探，每100m施工一次瞬變電磁法和直流電法超前物探”，實際僅采用了瞬變電磁法，且4月21日以后未到礦開展超前物探工作。
7.煤礦安全監管履行職責有差距。一是駐礦安全監管工作開展不扎實。未嚴格要求駐礦安全監督員按照《米脂縣工業商貿局關于印發米脂縣駐礦安全監督員2022年值班時間的通知》進行值班，日常工作中僅1名駐礦安全監督員駐礦盯守；駐礦安全監督員未認真落實駐礦盯守責任，對蘆則溝礦井安全管理機構不健全、人員配備不足、探放水措施執行不到位等問題失察。二是監管執法不嚴不實，對發現的采掘工作面老空水情況未查明的問題，僅是責令改正。三是監管人員專業能力不足，未能發現蘆則溝礦井安全管理機構不健全、人員配備不足、探放水措施執行不到位等問題。四是分管領導對縣工貿局監管執法不嚴問題失察。
（三）事故性質
本起事故為生產安全責任事故。
四、事故防范措施
（一）踐行安全發展理念，推進煤礦安全工作。各級政府及其煤礦安全監管部門、各煤礦企業要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神，牢固樹立科學發展、安全發展的理念，堅持“兩個至上”，提高紅線意識，強化底線思維，采取有效措施，切實加強煤礦安全工作，扭轉安全生產被動局面。各級黨委政府要樹立正確發展觀，統籌好發展與安全，堅守安全底線，認真落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，抓緊推進安全生產專項整治三年行動，切實實現“兩個根本”。
（二）強化主體責任落實，嚴格規范管理。各煤礦企業必須建立健全煤礦安全生產管理體系，配齊配足安全生產管理人員、專業技術人員；建立并落實從主要負責人到一線員工的全員安全生產責任制產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍等內容，加強監督考核，確保責任落實；強化安全培訓教育，增強法治意識和安全意識，做到自覺依法依規組織生產，自覺抵制違章冒險作業；開展安全風險分級管控，堅持事故隱患排查治理，持續改進安全生產管理，不斷適應煤礦安全治理體系和治理能力現代化要求，實現安全發展。
（三）加強礦井技術管理工作。一要建立健全以總工程師為首的礦井技術管理體系，完善技術審批等管理制度，明確和落實各級技術管理責任。二要嚴格遵守國家有關安全生產的法律、法規、規章、規程、標準和技術規范，按規定編制采掘工作面、單項工程作業規程和各項安全技術措施。三要嚴格審批及貫徹執行作業規程和安全技術措施，強化對規程措施現場落實情況的監督檢查。
（四）嚴格落實防治水措施，全面排查防治水工作漏洞。各煤礦企業要深刻吸取事故教訓，嚴格按照《煤礦防治水細則》相關規定，扎實開展水文地質補充勘探，合理劃分水文地質類型；對隱蔽致災地質因素普查報告進行全面梳理，查明礦井井田內及周邊老窯空區范圍和積水情況；結合采掘接續計劃嚴格劃分可采區、緩采區、禁采區，嚴格執行“三專兩探一撤人”措施；全面組織水害風險隱患培訓，提高職工對透水征兆識別能力，采掘工作面發現有煤層變濕、掛汗、頂板來壓、片幫、淋水加大、鉆孔噴水等透水征兆時，所有人員立即從井下撤出。?
（五）加強技術服務管理，保障技術支撐質量。煤礦技術服務單位在陜開展業務，必須配強機構人員和設施設備條件，保障充分的現場工作程度，嚴把技術審核關口，堅守職業操守，提升服務質量。各相關監督管理部門要深入開展中介服務機構專項整治行動，加大對煤礦技術服務機構的檢查頻次，嚴格考核其資質條件、專業服務能力及出具的報告或結論，嚴厲打擊違法設置分支機構或辦事處，不派或少派工作人員現場勘察核驗、抄襲報告、出具虛假報告、謀取不正當利益等違法違規行為。
（六）加強煤礦安全監管。各級政府及其煤礦安全監管部門要嚴格貫徹落實上級有關煤礦安全生產的法律法規及決策部署，配備滿足需要的煤礦安全監管人員，發揮好駐礦安全監督員駐礦盯守作用，強化安全監督檢查，依法嚴厲打擊煤礦違法違規生產建設行為，定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，堅持煤礦隱患排查治理，落實煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防范和遏制煤礦事故發生。