一、事故概況
2019年11月18日13時07分左右，山西平遙峰巖煤焦集團 二畝溝煤業有限公司(以下簡稱二畝溝煤業)發生一起瓦斯爆炸事故，造成15人死亡，9人受傷（其中1人重傷），直接經濟損失2183.41萬元。
二、事故發生經過
11月18日早6時至7時，二畝溝煤業高檔普采隊隊長吳昌燕、副隊長劉興成在綜合大樓二樓會議室召開班前會，對當班工作進行安排。高檔普采隊當班共35人，分為機采和炮采兩個小組。炮采組在煤柱回收面作業，共有李中雙、張興銀、吳照軍、吳照明、童仕貴5人，組長是帶班副隊長李中雙。機采組在9102高檔普采工作面作業，共有16人，組長是吳濤和劉鵬。另有輔助工14人。
6時左右，煤柱回收面當班爆破工趙光明從地面火藥庫領取了炸藥、雷管，在副斜井口把炸藥和雷管交給了炮采組工人。炮采組工人張興銀攜帶雷管、李中雙等4人攜帶炸藥入井。趙光明因身體不適當班沒有下井，也未履行請假手續。
7時左右，當班瓦斯檢查工郭仲敬入井，檢查了中央變電所、水倉、避難洞室、9102 高檔普采工作面等地點的瓦斯濃度，10時左右到煤柱回收面檢查瓦斯。
中午12時左右，郭仲敬離開。
8時左右，當班安全檢查工陳志榮入井，先到9102高檔普采工作面安全檢查，約11時到煤柱回收面進行安全檢查，隨后離開。
8時左右，當班帶班礦領導、安全副礦長王安亮入井，9時左右到達煤柱回收面巡查，12時左右離開。
13時07分，炮采組工人張興銀（無爆破工特種作業人員證件）在未執行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度的情況下違章爆破。爆破產生的明火引爆了 9103 工作面采空區涌入煤柱回收面的瓦斯，發生瓦斯爆炸。
三、事故原因
（一）事故直接原因
事故直接原因是：
二畝溝煤業違法開采保安煤柱，貫通 9103 采空區，造成采空區瓦斯大量涌入煤柱回收面，違章爆破產生明火引爆瓦斯。
1.瓦斯來源
9103 工作面采空后，上下鄰近煤巖層不斷釋放瓦斯，逐漸在采空區內形成高濃度的瓦斯流。二畝溝煤業違法開采保安煤柱，煤柱回收面與 9103 工作面采空區貫通，采空區的瓦斯向煤柱回收面運移，成為本次瓦斯爆炸的主要瓦斯來源。
2.火源
事故當班，煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材質為煤粉和炭塊，且封堵長度不足。爆破作業產生明火，成為瓦斯爆炸引爆火源。
（二）事故間接原因
1.二畝溝煤業
（1）違法開采保安煤柱
礦方違反《中華人民共和國煤炭法》規定，違法開采 9102 運輸順槽與 9103 工作面采空區之間的保安煤柱，造成煤柱回收面與 9103 工作面采空區直接貫通。
（2）通風管理混亂
煤柱回收面未形成獨立的通風系統，采用局扇供風，乏風串入 9102 高檔普采工作面，形成違規串聯通風，并且未安設甲烷等傳感器。
（3）違章爆破作業
事故當班爆破作業未執行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。當班爆破工沒有下井，由無證人員進行爆破作業。煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材質為煤粉和炭塊，且封堵長度不足。爆破時沒有撤離人員、未設置警戒。
（4）煤礦企業對火工品管理不規范
一是二畝溝煤業對火工品的審批流于形式。煤柱回收面的民爆物品領用批準單未填寫領用班組名稱，只標注了壓底，以壓底工程的名義領取火工品，實際用于煤柱回收面，但二畝溝煤業的安全檢查工和值班領導均簽字同意。
二是違規運送電雷管。事故當班爆破工將電雷管交給無爆破工特種作業證件的張興銀，由張興銀攜帶入井 。
（5）人員位置監測系統形同虛設
二畝溝煤業未給高檔普采隊工人配備識別卡。事故當班入井105人，攜帶識別卡的僅有68人。
（6）9102、9103 回采面變更采煤工藝未按規定申報，煤柱回收面違規采用炮采工藝
9102 和 9103 回采面采煤工藝由設計的綜采變更為高檔普采，僅由峰巖集團批復，未按山西省煤炭工業廳《關于進一步做好煤礦生產能力登記公告和生產要素信息管理工作的通知》（晉煤行發〔2016〕307 號）規定報有關部門變更登記。
煤柱回收面采用山西省明令禁止的炮采工藝，違反了山西省煤炭工業廳《關于加強煤礦井下生產布局管理控制超強度生產的實施意見》（晉煤行發〔2014〕718 號）第十條的規定。
（7）勞動組織不規范
9102 高檔普采工作面作業規程規定的作業形式為“三八”制，但高檔普采面和煤柱回收面實際按“兩班”組織生產。早班6時至16時，夜班18時至次日凌晨4時，工人作業嚴重超時。帶班礦領導不與工人同時出入井，隊長吳昌燕不跟班。
（8）煤礦企業隱患排查和安全檢查流于形式
從10月15日煤柱回收面開始回采到11月18日事故發生，長達一個多月的時間內，二畝溝煤業開展了3次隱患排查和安全大檢查活動，每班還有帶班礦領導和安全檢查工，但他們對違法開采保安煤柱、貫通采空區、違規串聯通風等諸多嚴重違章行為和重大事故隱患熟視無睹，不制止、不處置。
2.峰巖集團
（1）未落實主體企業安全管理職責
2019年，峰巖集團總經理、二畝溝煤業安全生產掛牌責任人王峰未到二畝溝煤業下井檢查，未履行掛牌責任人職責。峰巖煤業總經理、總工程師分別兼任二畝溝煤業的礦長和總工程師，造成自己監督自己的局面，使峰巖煤業對所屬煤礦的安全管理職能成為擺設。
（2）未嚴格執行安全檢查制度
峰巖集團《安全監督檢查制度》規定：峰巖煤業每月至少對 所屬煤礦進行一次以上全面安全大檢查。但9月15日至11月18日，峰巖煤業對二畝溝煤業檢查了7次，均未對二畝溝煤業9#煤采掘作業地點進行檢查。
3.地方黨委、政府及監管部門
（1）駐礦安監員對二畝溝煤業檢查不到位、安全監管不力
駐礦安監員未認真履行職責，未發現二畝溝煤業長時間存在的違法開采保安煤柱、貫通采空區、違規使用火工品、違章爆破作業、違規串聯通風、部分入井人員不攜帶識別卡等安全隱患。
（2）平遙縣煤礦監管五人小組（以下簡稱五人小組）未認真履行職責，檢查不全面、檢查次數不足
五人小組連續一個月未對二畝溝煤業9#煤采掘作業地點進行檢查，未發現二畝溝煤業違法開采保安煤柱、違章作業等安全隱患，對二畝溝煤業火工品使用監管不力。
（3）平遙縣煤礦安全監管巡查隊（以下簡稱平遙縣煤礦巡查隊）履職不到位
平遙縣煤礦巡查隊對二畝溝煤業火工品使用情況監督檢查不到位，對二畝溝煤業存在的違法開采保安煤柱等安全隱患巡查不到位，對五人小組及駐礦安監員管理監督不到位。
（4）平遙縣應急管理局安全監管工作有漏洞
平遙縣應急管理局落實《平遙縣深化煤礦安全攻堅年（2019）活動方案》（平辦發〔2019〕28 號）不到位，對煤礦巡查隊疏于管理，對五人小組和駐礦安監員監督管理不到位，對二畝溝煤業違法開采保安煤柱等安全隱患失察。平遙縣人民政府調整領導分工后，沒有及時建議縣政府調整二畝溝煤業掛牌責任人。
（5）平遙縣委、縣政府未全面落實煤礦安全生產相關職責
平遙縣人民政府對平遙縣應急管理局履職情況巡查和考核力度不夠，監督有關部門落實《平遙縣深化煤礦安全攻堅年（2019） 活動方案》（平辦發〔2019〕28 號）不到位?？h政府領導調整分工后，沒有及時調整二畝溝煤業掛牌責任人。平遙縣委履行安全 生產黨政同責不到位。
（6）晉中市應急管理局（晉中市地方煤礦安全監督管理局）對煤礦安全生產監督管理不到位
晉中市應急管理局（晉中市地方煤礦安全監督管理局）未按 照《關于對全市煤礦辦礦主體企業開展安全生產專項檢查的通知》（市應急函〔2019〕30 號）的要求，對平遙縣煤礦主體企業開展抽查。
四、事故類別
經調查認定，本起事故為瓦斯爆炸事故。
五、事故性質
經調查認定，本起事故屬生產安全責任事故。
六、防范措施與整改建議
（一）煤礦企業要強化法治意識，堅守安全紅線，嚴格落實 安全生產主體責任。
（二）煤礦企業要加強瓦斯治理工作。
（三）煤礦企業要加強火工品和井下爆破作業管理。
（四）煤礦主體企業要嚴格落實安全管理責任。
（五）地方政府及監管部門要進一步提高政治站位，轉變工 作作風，做細做實煤礦安全監管工作。