2017 年 8 月 26 日 16 時 38 分左右，山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司王臺鋪礦（以下簡稱王臺鋪礦）主斜井內（主斜井與 620 水平大巷聯絡巷交叉口下方 103.8 米和 137.6 米處）發生一起較大窒息事故，共造成 4 人死亡，事故直接經濟損失379.1514 萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，2017年 8 月 27 日，山西煤礦安全監察局晉城監察分局會同晉城市監察委員會、公安局、總工會等相關部門組成事故聯合調查組，并聘請專家參與，對該起事故展開調查。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施。現將事故的調查情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司概況

山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司（以下簡稱晉煤集團）是2000 年 8 月 28 日在原晉城礦務局基礎上組建的國有公1司，位于山西省晉城市城區北石店鎮，為山西省省屬重點企業，營業執照注冊號為“911400001112003634”，有效期自1958 年12 月 31 日至長期；安全生產許可證證號為：（晉）MK 安許證字〔2016〕GQ005Y2B1，有效期自 2016 年 10 月 14 日至 2019 年 10 月 13 日。晉煤集團領導層設有董事長（黨委書記）、總經理、副總經理、副書記等，下設生產處、機電處、通風處、安監局、 調度室、資環局、基建局等處室（局）39 個。截至 2016 年底，晉煤集團省內在崗員工 83000 余人。下有王臺鋪礦、寺河礦、寺河礦二號井、鳳凰山礦、成莊礦、趙莊礦、趙莊二號井、沁秀公司岳城礦、長平煤業公司、趙莊煤業公司等 79 個子（分）公司。2016 年該集團公司共生產原煤 6115 萬噸。

（二）王臺鋪礦基本情況

1.礦井概況

王臺鋪礦位于山西省晉城市城區北石店鎮王臺鋪村，為國有重點礦井。井田面積 33.7032km2，批準開采 3#、9#、15#煤，始建于 1958 年 8 月，1964 年 8 月投產，1982 年進行了礦井改擴建，2008 年山西省煤炭工業廳以晉煤行發2008﹞510 號文件同意王臺鋪礦延深開采 15#煤層，2009 年先后通過山西煤礦安全監察局、山西省煤炭工業廳的安全設施竣工驗收和項目驗收，核定生產能力 260 萬噸/年。礦井水文地質類型為復雜型，煤層均為不易自燃煤層，煤塵無爆炸性，為低瓦斯礦井。

根據國家煤炭行業化解過剩產能政策和《山西省人民政府辦公廳關于分解下達 2017 年煤炭產業化解過剩產能目標任務的通知》（晉政辦函﹝2017﹞52 號），王臺鋪礦被列為 2017 年度關閉退出礦井。根據計劃安排，2017 年 1 月 14 日王臺鋪礦停止井下采掘活動，計劃于 8 月底完成井下及井筒設備材料回收，9 月底完成井筒封閉工作，11 月底通過省市關井驗收。事故發生前，該礦僅剩 620 水平大巷、695 水平大巷、二盤區部分巷道以及主斜井底、行人斜井、副斜井等區域的部分設備未回收完。目前，除了通訊聯絡系統外，礦井的監測監控、人員定位、壓風自救、供水施救、緊急避險等系統已經全部回收完畢。

2.證件情況

王臺鋪礦為證件齊全有效的合法礦井，其中采礦許可證由中華人民共和國國土資源部頒發，證號為“1000000140099”，有效期自 2001 年 7 月至 2031 年 7 月；安全生產許可證由山西煤 礦 安 全 監 察 局 頒 發 ， 證 號 為 “ ( 晉 )MK 安 許 證 字[2017]GA006Y3B1”，有效期自 2017 年 2 月 20 日至 2017 年 12月 31 日；營業執照由山西省工商行政管理局頒發，證號為“140000100101897”，有效期自 2013 年 6 月 20 日至 2019 年 6月 13 日。

3. 安全管理機構設置情況

該礦領導層現有礦長、書記、生產副礦長兼機電副礦長、安全副礦長兼總工程師、洗選副礦長、后勤副礦長、經營副礦長、副書記兼工會主席、紀檢組長、通風副總、防治水副總、機電副總、采掘副總、洗選副總、安全礦長助理、后勤礦長助理、礦長助理等，下設有調度室、生產科、安檢科、機電科、地測科、通風區、綜掘一隊、綜掘準備隊、運輸隊、機電一隊等科隊。

4.礦井主要生產系統概況

（1）開拓系統

礦井采用混合開拓方式，共計 6 個井筒，其中 4 個斜井、2個立井。在工業廣場布置主斜井、副斜井和行人斜井，主斜井斜長820m，傾角 16°，井筒內安裝有一部皮帶機（已回收），現僅做進風井；副斜井斜285m（通到 695 水平大巷），傾角20°，井筒內鋪設雙軌，擔負礦井輔助提升任務兼做進風井；行人斜井斜長 634m（通到 620 水平），傾角 16°，井筒內安裝一部架空乘人裝置，擔負礦井行人兼做進風井。在排矸井工業廣場布置有 1 個排矸斜井，井筒斜長 526m（通到 15 號煤），傾角 23°，井筒內鋪設單軌，擔負礦井排矸任務兼做進風井，該井筒已于 2017 年 5 月封閉。

礦井 3#、9#煤層回采結束已封閉，15#煤層共劃分為五個盤區，一、三、五盤區回收工作已結束并封閉，四盤區不具備開采條件未開拓，二盤區尚剩余部分排水、運輸、供電等系統設備設施等待回收。

（2）通風系統

王臺鋪礦通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。在 1#風井場地布置兩個回風立井并聯在一起共用一套主要通風機，1#回風立井直徑 3.5m，垂深 163m，輔助回風立井直徑 5m，垂深 163m，安裝 2 臺 2K56—No30 型軸流式通風機，一用一備，擔負礦井回風任務兼做安全出口。為了調節井下風量，2017 年7 月將主要通風機葉片角度由 25°調整為 20°；為了安裝直排井排水管路，2017 年 8 月 21 日打開輔助回風立井防爆蓋，并在風硐內設置了調風設施。

（3）供電系統

王臺鋪礦雙回路供電電源分別引自晉煤集團老區 110kV 區域變電站不同母線段 308 號開關和 311 號開關，分列運行，供電電壓等級為 35kV，負荷保證率為 100%。35kV 變電所是礦井供電中心，設兩臺 16000kVA 主變壓器，擔負工業廣場、主扇風機、井下生產、井上生活區等用電負荷。

（4）提升運輸系統

主斜井安設一部膠帶輸送機，事故發生前已回收，井下各盤區皮帶、刮板輸送機、煤倉等設備設施也已回收。副斜井采用雙滾筒纏繞式提升機，擔負礦井輔助提升任務。

回收的設備材料由井下回收現場經盤區無極繩或調度絞車運至 15#煤 644 車場，經 620 暗斜井、副斜井提升至地面存放點。輔助運輸采用調度絞車、無極繩絞車兩種牽引方式。

（5）排水系統

礦井井下共有三個泵房，分別為+695 水平泵房，+620 水平1#泵房、2#泵房。+695 水平主、副水倉容積分別為 1200m3、700m3，+620 水平主、副水倉容積分別為 1600m3、1200m3。礦井兩個水平最大排水能力為 2252.5m3/h，系統能夠滿足排水要求。根據水文地質條件復雜型礦井要求，2010 年，在礦井最低處（主斜井底部）設置了兩臺QSK450-260-200-250 型大功率應急電潛泵，通過兩趟 DN311 直排管排水至地面排水溝，經測試排水能力為400m3/h。8 月 26 日早班，王臺鋪礦綜掘一隊對主斜井底應急水倉處的 3 臺水泵（其中 2 臺應急排水泵，1 臺 37KW 泥漿泵）進行了回收。

目前，王臺鋪礦 15#煤一盤區涌水量約為 260m3/h 左右，自流進入 620 水倉；二盤區涌水量約為 50m3/h，通過排水系統排至 644 探巷泄水孔自流到 620 水倉；三盤區涌水和高都煤業關閉后新增涌水約140m3/h，通過二盤區采空區流入644探巷200m3水倉，再經 644 探巷泄水孔自流到 620 水倉；五盤區涌水量約為 50m3/h，通過 5102 巷流入 644 探巷 200m3水倉，再經 644 探巷泄水孔自流到 620 水倉。3#煤、9#煤涌水量約為 250m3/h 左右，自流進入 695 水倉。為了保證礦井關閉后，礦井涌水不涌入相鄰的鳳凰山礦井田，晉煤集團決定王臺鋪礦關閉后，利用輔助回風立井安裝一套直排系統排除井下涌水。

5.勞動組織

礦井設備回收工作實行“二八制”作業（夜班不作業）。2017年 8 月 26 日回收作業區域事故當班入井人數共 21 人，其中綜掘一隊 19 人（包括跟班隊長和次日值班干部魏月富），瓦檢員、安監員各 1 人。當班主要任務是回收行人斜井到主斜井井底應急水泵電纜。

（三）事故地點及相鄰區域的基本概況

1.事故地點相鄰區域情況

事故發生在主斜井井筒內。主斜井西側上部為 620 水平大巷卸載繞道（以下簡稱卸載繞道），與主斜井投影面平行，水平間距 10.8m。主斜井西側 30 米為行人斜井，與主斜井平行，延伸至 620 水平大巷，兩斜井在 620 水平通過聯絡巷聯通。

2.事故地點基本情況

事故發生在主斜井井筒內，主斜井與 620 水平大巷聯絡巷交叉口（以下簡稱交叉口）下方 103.8 米和 137.6 米處。交叉

口至主斜井井底水面處，長度約 154 米,該處巷道為半圓拱，砌碹支護，斷面積 9.8m2，巷道左側有行人臺階，中部鋪有 22kg/m軌道,巷道左側上方有 8 根 DN200mm 鋼管與卸載繞道連通用于通風,主斜井與卸載繞道之間設有兩個煤倉。

二、事故發生前企業安全管理及政府監管情況

（一）王臺鋪礦領導下井帶班情況

經查，2017 年 6-8 月份王臺鋪礦領導帶班記錄，未發現空班現象。2017 年 8 月 26 日，王臺鋪礦中午班井下帶班礦領導為分管洗煤副礦長李曉華。李曉華 11 時 50 分由行人斜井入井，18 時 06 分升井，帶班期間分別到 695 水平人車場、695 水平大巷、620 水平暗斜井、620 水平大巷、620 水平主水泵房進行巡查，共發現一般隱患 3 條，沒有發現重大安全生產隱患。

(二)王臺鋪礦有關部門監督檢查情況

經查，2017 年 6 月份以來，王臺鋪礦共組織業務科室進行了 9 次安全大檢查，共查出一般性隱患 142 條，無重大隱患。

所查問題都已全部整改，以上檢查符合有關次數規定要求。

(三)晉煤集團有關部門的監督檢查情況

根據晉煤集團《2017 年安監局煤礦監察計劃》，晉煤集團對直屬礦井監察頻次為每月監察 1 次。經查，2017 年 6 月、7 月、8 月安監局對王臺鋪礦進行了 3 次安全監察，共下達“晉城煤業集團安全質量檢查三定表”3 份，查出安全隱患共計 13 條。以上檢查符合有關次數規定要求。

2017 年 6 月至 8 月份，晉煤集團通風處檢查人員按照通風處每月對本部大礦低瓦斯礦井至少檢查 1 次的規定，對王臺鋪礦“一通三防”檢查共 4 次，其中 6 月份檢查 1 次，7 月份檢查2 次，8 月份檢查 1 次，共查出隱患 11 條，沒有發現重大安全生產隱患。以上檢查符合有關次數規定要求。

（四）晉煤集團煤礦安全監管五人小組的監督檢查情況

根據《晉煤集團煤礦安全監管五人小組工作實施辦法》（晉煤集安管字〔2016〕68 號）文件要求及晉煤集團煤礦安全監管五人小組管理辦公室安排，王臺鋪礦包保責任小組為晉煤集團煤礦安全監管五人小組第二組。第二組按照文件要求，每周對所包礦井王臺鋪礦監督檢查一次，檢查方式為巡回檢查、突擊檢查等。經查，6 月份檢查 4 次，檢查隱患 36 條（機電 10 條、運輸 11 條、通風 6 條、管理 9 條），均下達現場檢查三定表；7月份檢查 5 次，檢查隱患 37 條（機電 10 條、運輸 13 條、通風2 條、管理 12 條），均下達現場檢查三定表；8 月份檢查 4 次，檢查隱患 23 條（機電 11 條、運輸 5 條、通風 2 條、防治水 1條、管理 4 條），均下達現場檢查三定表。以上檢查符合有關次數規定要求。

三、事故發生經過及救援情況

（一）事故經過

2017 年 8 月 26 日 7 時，綜掘一隊早班 15 人在隊接班室召開班前會，由 25 日的隊值班干部牛海法主持召開，班長段志鵬安排當班工作任務，主要是回收主斜井井底水倉 3 臺水泵。當班工人拆卸完 3 臺水泵并運輸到 620 水平大巷后，于 11 時 30分升井。

15 時，綜掘一隊下午班 18 人在隊接班室召開班前會，由當日值班干部樊晉軍主持召開，安排當班工作任務是回收行人斜井和主斜井底直排泵電纜，并強調了安全注意事項。隨后跟班干部魏榮軍、張培文帶領當班人員入井作業。副隊長魏榮軍、張培文、班長成小會、安檢員吉大春、電工劉晉峰在儀器發放窗口領取便攜式瓦檢儀和便攜式甲烷氧氣兩用儀時，因當班儀器發放工崔先梅脫崗，他們等了十余分鐘未領取到儀器，就直接入井作業。

根據綜掘一隊不成文規定，隊里值班干部須在前一天下井了解井下現場情況，27 日值班干部為副隊長魏月富，其于 26 日午班入井，入井時未向隊值班室匯報，井下記工房登記其入井時間為 15 時 30 分。

16 時許，成小會班組在井下行人斜井記工房開展“零事故”教育活動后，機電副隊長張培文帶領電工劉晉峰到記工房上方拆卸電纜接頭。成小會安排田三軍、馬超、朱長青在行人斜井摘掛鉤上的電纜，趙江林、郭珍富到主斜井配合副隊長魏榮軍排除絞車隱患、做繩頭，張建兵、劉云峰和張德紅到 695 水平巡查管路、看護電纜，其他人員在行人斜井拖電纜。魏榮軍、趙江林、郭珍富到達主斜井橫川口絞車處，魏榮軍讓趙江林操作絞車，他和郭珍富往主斜井底部方向拖鋼絲繩。魏榮軍、郭珍富拖著鋼絲繩往主斜井底走了約 40-50 米時，突然發現主斜井底有一盞礦燈光線不動，懷疑是一個人。魏榮軍先是喊了幾聲，無應答，隨后用小石塊朝燈光處扔了過去，仍無反應，魏榮軍與郭珍富就往上返。返回過程中，魏榮軍邊走邊喊趙江林，讓他趕快打電話向隊值班室和礦調度室匯報并告訴成小會。

趙江林先跑到 620 水平變電所找電話，敲門無應答，就趕緊往行人斜井記工房跑，邊跑邊喊成小會的名字。在行人斜井記工房下方約 100 米處遇到成小會，便告訴他：魏隊長說主斜井下方有一盞燈不動，懷疑是個人暈倒了，不知道是不是咱隊的人，他叫我去打電話匯報。說完就往記工房跑去。成小會趕緊叫上本班工人往主斜井趕去，走到距 620 水平主水泵房上方30 多米的地方遇到了魏榮軍，魏榮軍把主斜井底的情況告訴了成小會后，就跑向記工房打電話匯報。在記工房，趙江林和魏榮軍分別向礦調度室和隊值班室作了匯報。

成小會帶領馬超、田三軍、朱長青、程繼征、牛志東等人走到 620 水平主水泵房附近遇到了郭珍富，問他暈倒的人在哪并讓他帶路，但郭珍富未跟著走。成小會他們走到主斜井橫川口后未停留就直接往井底走去（未佩戴自救器）。馬超走在最前面，田三軍、朱長青、成小會、程繼征、牛志東跟著往下走。約走了 100 米，馬超突然暈倒了，其他人見狀趕緊往上返。

在返回橫川口的過程中，成小會遇到了張培文，張培文得知馬超暈倒后，他們一起返回到橫川口，張培文用電話向隊值班干部樊晉軍進行匯報。成小會組織韓杰、李曉建、田三軍、朱長青、譚軍芳、程繼征、牛志東等人佩戴好自救器，向主斜井底馬超暈倒的地方走去。到達馬超暈倒的地方后，韓杰、李曉建、成小會、田三軍、朱長青抬起馬超往上剛走了二、三米，田三軍、朱長青幾乎同時暈倒了，其他人員見狀就趕緊往上返，成小會鼻夾掉落，打了個趔趄，迅速用手捏住鼻子，于最后一個返回到橫川口。

（二）事故救援情況

16 時 50 分，晉煤集團救護消防中心調度室接王臺鋪礦報警電話，稱當班工人發現主斜井底有 1 人暈倒。16 時 53 分，直屬中隊值班指揮員楊健、朱文忠帶領 8 名救護隊員趕赴事故礦井；17 時 10 分，救護隊到達王臺鋪礦；17 時 30 分，救護隊員佩戴救援裝備入井。17 時 41 分，救護隊員到達主斜井底橫川口向下約 103 米處時，發現 3 名遇險人員，并發現下方約 40 米處有燈光。救護隊員立即對遇險人員展開營救，利用救援擔架先后將 2名遇險人員（田三軍、朱長青）抬運至橫川口附近，移交給王臺鋪礦救援人員，由礦方人員運送至地面，移交給醫護人員。在抬運第 3 名遇險人員（馬超）時，在橫川口向下約 30 米處與秦雙江、朱文忠帶領的第二批救護隊員（共 10 人）會合。18 時04 分，第二批救護隊員到達橫川口下方約 137 米處，發現第 4 名遇險人員（魏月富），立即展開營救。18 時 20 分，救護隊員將第 4 名遇險人員抬運至橫川口附近，移交給王臺鋪礦人員，由礦方人員運送至地面，移交給醫護人員。

18 時 48 分，4 名遇險人員全部被搶救上井并先后送往晉煤集團總醫院進行搶救，經搶救無效 4 名遇險人員均死亡。

18 時 50 分，救護隊員在確認巷道無其他遇險人員后，撤離現場。

四、事故上報情況

2017 年 8 月 26 日 16 時 38 分，王臺鋪礦調度室李東亮接到綜掘一隊副隊長魏榮軍匯報:稱主斜井底疑似有 1 人暈倒，現場情況不明，他本人有胸悶現象。掛電話后李東亮立即向調度室值班干部侯志強、當日礦值班長王家學、副值班長狄鵬進行匯報，王家學要求立即向晉煤集團救護消防中心求救。16 時 46 分，李東亮通知安檢科樊占勝立即向晉煤集團救護消防中心提出求救需求。16 時 54 分，安監工吉大春向調度臺李東亮匯報：有三（馬超、田三軍、朱長青）去救人過程中暈倒，現場沒有氧氣，李東亮命令吉大春站好崗，嚴禁任何人員再行進入。

17 時 10 分，晉煤集團調度指揮中心王晉峰接到救護中心張永紅匯報：王臺鋪礦井下有人窒息，已出警一個小分隊前去救援，具體原因不明。17 時 15 分，王晉峰打電話向王臺鋪礦調度室落實具體情況，礦調度員郭偉匯報說主斜井底有人暈倒，其它情況不明。17 時 20 分，王晉峰先后向調度室主任、集團值班領導、總經理王茂盛、專職黨委副書記張虎龍等人匯報情況。

19 時 12 分，晉煤集團將事故簡要情況陸續向山西煤礦安全監察局晉城監察分局、省安全生產監督管理局、省國資委、省煤炭廳等上級部門進行了匯報。

王臺鋪礦未嚴格按照國務院 493 號令《生產安全事故報告和調查處理條例》中的有關規定及時上報事故情況，此次事故屬遲報事故。

五、事故現場勘查及技術分析

（一）井下事故現場勘查

2017 年 8 月 30 日 8 時 50 分至 12 時 30 分，技術組、專家組對井下事故現場進行了詳細勘察。

1、井下事故現場勘察路線

行人斜井→620m 水平水泵房→行人斜井與主斜井聯絡巷→主斜井井底→卸煤繞道→620m 水平大巷

2、事故現場勘察情況

1）行人斜井內安裝有 2 臺局部通風機（局部通風機距行人斜井井口約 326m，型號：FDB-2×11kW，一用一備），局部通風機Φ800mm 風筒經行人斜井、行人斜井機尾（擋墻）、主斜井與620m 水平大巷聯絡巷、交叉口，接至距離主斜井井底應急水倉水面約 7 m 處。

2）交叉口往上的主斜井內 13m 處右側安裝有 1 臺 JD-25 型小絞車；交叉口往上 17m 處主斜井內安設有一道網狀柵欄。

3）交叉口下方約 4m 處安設有柵欄門。該段巷道為半圓拱巷道，巷道寬 3.7 m，總高 3.5m，斷面積 9.8m2。

4）交叉口往下主斜井巷道左側上方發現 7 個 DN200mm 鋼管與卸煤繞道連通，這 7 個鋼管主要為交叉口以下主斜井巷道通風，現場未發現第 8 個通風口。經現場測量，這 7 個通風口自上而下距離交叉口分別為：1#通風口（下）距離交叉口 17.5m，2#通風口（下）距離 1#通風口（下）19.3m，3#通風口（下）距離 2#通風口（下）22.7m，4#通風口（下）距離 3#通風口（下）21.7m，5#通風口（下）距離 4#通風口（下）20.6m，6#通風口（下）距離 5#通風口（下）22.2m，7#通風口（下）距離 6#通風口（下）21.2m，1#～7#通風口（下）相對位置如圖 3-5～3-11所示。經現場測試，這 7 個通風口均有風感，風流方向為從通風口下部向上部流動。6#、7#通風口（下）附近發現第 1、2 個煤倉口（下），其中第 1 個煤倉口（下）在 6#通風口（下）上方約 3.8m 位置；第 2 個煤倉口（下）在 7#通風口（下）上方約4.2m 位置；兩個煤倉下口均為封閉狀態，但倉口右側均有約0.01m 寬的縫隙。

5）交叉口處發現 1 部礦用電話、1 個自救器外殼，在井底2#通風口（下）下方 1m 處發現自救器、3#通風口（下）下方 2m、3m 處分別發現自救器外殼，在 6#通風口（下）正下方發現 1 頂安全帽。

6）根據救護隊救援時做的標記，5#通風口（下）下方 2-3m處為 3 名遇難者（朱長青、馬超、田三軍）遇難處，此處距離交叉口 103.8m；6#通風口（下）下方 13.6m 處為 1 名遇難者（魏月富）遇難處，此處距離交叉口 137.6m。

7）在主斜井底水倉右側下方發現 2 臺直排井潛水泵安裝位置（泵體于 8 月 26 日上午拆除）及裸露的 2 根 DN200mm 排水鋼管，排水管管口呈敞開狀態。

8）根據 8 月 26 日晉煤集團救護消防中心救援時在水倉水位處做的標記，目測水倉水位上升高度約 0.5m，井底水倉水面上升速度較緩慢。觀測交叉口以下巷道全部為半圓拱砌碹巷道，巷道壁完整，未見穿過采空區或被破壞跡象。

9）在卸煤繞道發現 8 個通風口，分別為 1#通風口（上）、2#通風口（上）、3#通風口（上）、4#通風口（上）、5#通風口（上）、6#通風口（上）、7#通風口（上）、8#通風口（上），其中 6#通風口（上）位于巷道左手下側，其余 7 個通風口位于巷道右手下側，這 8 個通風口距離交叉口從左到右水平距離分別為：1#通風口（上）距離交叉口 21.1m，2#通風口（上）距離 1#通風口（上）18.6m，3#通風口（上）距離 2#通風口（上）21.2m，4#通風口（上）距離 3#通風口（上）20.1m，5#通風口（上）距離4#通風口（上）20.9m，6#通風口（上）距離 5#通風口（上）23.4m，7#通風口（上）距離 6#通風口（上）19.7m，8#通風口（上）距離 7#通風口（上）23.6m，1#～8#通風口（上）。

經現場測試，前 7 個通風口均有風感，風流方向由通風口下部向上部流動，第 8 個通風口內無風。現場對 8 個通風口內風量測試，結果如表 3-1 所示。距離 5#通風口（上）19.5m 處為第 1 個煤倉口（上），該煤倉口位于卸煤繞道左側；距離 6#通風口（上）16.5m 處為第 2 個煤倉口（上），該煤倉口位于卸煤繞道右側。

10）為核查拆除主斜井底水倉直排泵泵體后，敞開的直排泵排水管內是否有氣體涌出，8 月 30 日 20 時至 23 時 30 分，技術組、專家組在晉煤集團消防救護中心人員的陪同下，再次到主斜井底水倉處對 2 臺直排泵排水管道是否有氣體涌出及氣體成分進行了現場測試，測試順序為：先使用多參數便攜儀對 2根排水管（主斜井底右側下方偏上位置排水管編號為 1#排水管，

主斜井底右側下方偏下位置排水管編號為 2#排水管）管口處 O2、CO、H2S 濃度進行測試，各測點濃度測試結果如圖 3-32～3-34所示；然后使用長度約 1.4m 探桿綁上橡膠軟管，對 2 根排水管內 1.4m 深處 CH4 濃度進行測試，測試結果如圖 3-35 所示；用塑料袋封堵直排管孔口，觀測塑料袋充氣情況，如圖 3-36 所示；用塑料軟管一端插入 1#排水管管口充氣塑料袋內，一端插入水中，觀測有氣泡產生，結果如圖 3-37 所示。2 根排水管內氣體成分及濃度測試結果匯總如表 3-2 所示。使用風表對 2 根排水管氣體流量進行測試，風表均以較快速度轉動，測試結果如圖3-38 所示。以上測試結果表明：在井下負壓狀態下，2 根直排井排水管內均有 CH4、CO、H2S 等有毒有害氣體涌出，排水管內O2濃度極低。 

11）為核查是否由于主斜井底水倉 2 臺直排井潛水泵泵體拆除后，排水管管口敞開，排水溝內氣體通過管道涌入主斜井底，導致水倉上方 150m 巷道范圍內 O2濃度降低，N2、CH4、CO等氣體濃度升高，2017 年 8 月 31 日，技術組、專家組安排晉煤集團救護消防中心和通風處還原并模擬事故現場，詳細情況見《晉煤集團王臺鋪礦“8.26”事故現場還原情況報告》。

（二）風井工業廣場和主斜井底直排井地面排水口現場勘察

2017 年 8 月 30 日 14:00 至 17:00，技術組、專家組對風井工業廣場和主斜井底直排井地面排水口現場進行了詳細勘察。

1、地面現場勘察路線

風井工業廣場→ 風機房調度臺→主斜井底直排井地面排水口附近。

2、勘察情況

1）礦井在地面風井工業廣場新建了 3 個地面直排井泵站，計劃將 3 趟排水管道經 2#風井（1#風井和 2#風井屬于并聯，在用風井編號為 1#風井，揭開防爆蓋風井編號為 2#風井）引入 620水平水倉。因此，礦井于 8 月 21 日對地面風井工業廣場 2#風井防爆蓋進行了拆除（在風硐中設置調風設施），礦井總排風量為7500m3/min，有效風量為 3748m3/min。

2）通過查詢記錄，8 月 21 日，1#風井風量由 853m3/min 升至 7750m3/min 左右。8 月 30 日，現場查詢記錄，1#風井風量7760m3/min，全壓 350pa，靜壓 550pa。

3）在礦井工作人員的陪同下，技術組成員對主斜井底直排井地面排水口現場進行勘查。該處地面全部由黃土覆蓋。據工作人員回憶，此處以前是矸石場，矸石場內堆放矸石的高度約4～5m，上面用黃土覆蓋；主斜井底直排井的地面排水管網現在是深埋在地面以下的隱蔽排水系統，直排井排水管進入地面后，分別與 1 號沉淀池、排水溝、2 號沉淀池相連，上面用水泥蓋板覆蓋，最后進入排水管。

（三）事故技術原因分析

技術鑒定組經過現場勘查、詢問相關人員和查閱有關法律法規及礦方提供的作業規程、安全技術措施等資料，并結合尸檢報告、《晉城無煙煤礦業集團有限責任公司王臺鋪礦“8.26”較大窒息事故專家分析報告》，原因分析如下：

1.主斜井底應急水倉回撤水泵后，未對直排井水管口進行封堵，在大氣壓力和通風負壓的共同作用下，地面排水溝里積存的氧氣濃度極低的有毒有害氣體沿直排井水管涌入主斜井底。2017 年 8 月 26 日早班，事故地點除回撤水泵作業外，沒有安排其他作業。據筆錄，2017 年 8 月 26 日早班，綜掘一隊副隊長李燕中等 11 人回收主斜井底應急水倉處的 3 臺水泵。8 時 30分到達作業地點，開始拆卸與 2 個直排井相連的水泵,約 11 時完成水泵回收任務后升井。作業期間攜帶的便攜式甲烷報警儀顯示的最高瓦斯濃度為 0.03％，未發現瓦斯異常涌出。

2017 年 8 月 29 日 16 時，王臺鋪礦通風副總靳海華向事故調查技術組、專家組匯報：懷疑是地面深埋水溝積存的有毒有害氣體經直排井水管逆流進入主斜井底。技術組、專家組當即安排靳海華和晉煤集團救護消防中心救護隊員下井對 2 個直排井水管內部進行氣體流量測試和氣樣采集（每個直排井采集 2個氣樣，取樣深度為管內 1m）。經山西省煤炭工業廳綜合測試中心測試，化驗結果如下：1 號直排井水管：有氣體向巷道涌出，流量1.42m3/min，O2濃度2.46－2.95％，N2濃度91.87－92.38％、CO 濃度 51.68－53.33ppm、CH4濃度 0.35－0.36％、CO2濃度 4.66－5.39％、C2H4濃度 0－0.11ppm、C2H6濃度34.84－39.03ppm、C2H2濃度 0ppm、 C3H8濃度 0.80－1.00ppm；2 號直排井水管：有氣體向巷道涌出，流量 1.49m3/min，O2濃度 3.06－3.18％，N2 濃度 91.46－91.55％、CO 濃度 41.74－42.40ppm、CH4 濃度0.30％、CO2濃度 4.94－5.06％、C2H4濃度 0ppm、C2H6濃度 32.74－33.08ppm、C2H2濃度 0ppm、C3H8濃度 0.79－0.86ppm。

2017 年 8 月 31 日，對事故現場進行還原，設計共還原兩個場景。場景一：用堵頭對直排井水管口進行封堵，停止局部通風機運轉，恢復事故前的通風系統。用甲烷、二氧化碳、氧氣、一氧化碳、硫化氫便攜式儀器對巷道內的氣體進行檢測。根據實測數據，在封堵兩個直排井水管口 5 小時后，巷道內氧氣濃度持續保持在 20.9%，其它有毒有害氣體幾乎為零。從氧氣及有毒有害氣體濃度變化的趨勢來看，交叉口以下巷道能夠維持作業人員需求；場景二：打開直排井水管口，繼續停止局部通風機運轉，還原事故發生過程，對巷道內的氣體進行取樣分析，同時用甲烷、二氧化碳、氧氣、一氧化碳、硫化氫便攜式儀器檢測采樣點的有害氣體。根據實測數據，有毒有害氣體涌入主斜井底 2 小時后，魏月富窒息地點處 O2濃度為 8.55%、N2濃度為86.2%、CO2濃度為 3.85%、CH4濃度為 0.24%；4 小時后魏月富窒息地點處 O2濃度為5.22%、N2濃度為 88.35%、CO2濃度為 4.68%、CH4濃度為0.31%。

根據山西省煤炭工業廳綜合測試中心化驗結果和事故現場還原結論，證明直排井水管向主斜井底涌入的氣體是氧氣濃度極低的有毒有害氣體。

據調查，直排井的地面排水管網是深埋在地面以下的隱蔽排水系統，直排井排水管進入地面后，分別與 1 號沉淀池、排水溝、2 號沉淀池相連，上面有水泥蓋板，在之上有 4－5m 厚的矸石、黃土覆蓋層。雨季大量降水滲入矸石，矸石氧化消耗矸石堆中的氧氣，使 N2濃度升高并產生大量的 CO、CH4、CO2等有毒有害氣體，這些氣體長時間積存在沉淀池和排水溝中。

主斜井應急水泵未回撤之前，水泵與直排井水管之間處于密封狀態，地面沉淀池和排水溝中的高濃度 N2以及 CO、CH4、CO2等有毒有害氣體不能進入主斜井底。主斜井應急水泵回撤后，敞開的直排井水管口與主斜井連通，在大氣壓力和通風負壓的共同作用下，積存在沉淀池和排水溝中的高濃度 N2以及 CO、CH4、CO2等有毒有害氣體經直排井水管涌入主斜井底。

根據測試和化驗結果，直排井水管內的有毒有害氣體涌入主斜井底的流量較小，不是突然大量的涌入，而且主斜井底有少量的進風量，不具備迅速積聚的能力，故未造成 2017 年 8 月26 日早班回撤水泵作業人員窒息；由于事故地點風量不足，隨著時間的延長，涌入主斜井底的有毒有害氣體逐漸增多，造成缺氧范圍由主斜井底向上逐漸擴大。

2.魏月富下井未按規定攜帶甲烷氧氣兩用儀，貿然進入氧氣濃度極低的有毒有害氣體積聚區域。

根據《620 水平、猴車機尾、620 上部車場擋水墻和密閉墻修建以及機電設備回收、安裝施工安全技術措施》中第 7.15 款：“班長及跟班干部下井必須攜帶瓦斯便攜儀（氧氣、瓦斯兩用儀）……”和《王臺鋪煤礦便攜式報警儀管理制度》中第 2 款：“當進入排瓦斯作業區、無人作業區、其它邊遠地區及重點監控地點時，跟班干部和班長必須攜帶甲烷氧氣兩用儀、一氧化碳便攜儀、硫化氫便攜儀等相應的儀器”規定，魏月富違反相關規定，未攜帶相關安全檢測儀器貿然進入氧氣濃度極低的有毒有害氣體積聚區域，導致發生窒息。

3.現場人員發現險情后處置不當，導致事故擴大。

據詢問筆錄，事故當班綜掘一隊跟班干部魏榮軍和工人趙江林、郭珍富到主斜井（交叉口）上方處理絞車隱患。趙江林控制絞車，魏榮軍和郭珍富往主斜井底方向拖鋼絲繩走了約40-50 米，看到主斜井下面有一盞燈光不動，懷疑下面有人，魏榮軍先是喊了幾聲，隨后用小石塊朝燈光扔了過去，燈光仍然不動。魏榮軍與郭珍富在往回返的過程中喊叫讓趙江林趕快打電話匯報并告訴成小會，隨后魏榮軍也去記工房打電話向調度匯報并在行人斜井碰到了成小會。成小會聽到趙江林和魏榮軍所說的情況后，立即帶領馬超、田三軍等趕赴主斜井底進行救援。認為當時現場人員對發現的異常情況處置不當，造成事故擴大。

4.尸檢報告。山西省晉城市公安局司法鑒定中心出具的“（晉市）公鑒（法病）字[2017]27、28、29、30 號”《法醫學尸體檢驗報告》結論：死者馬超符合缺氧窒息死亡特征；死者田三軍符合缺氧窒息死亡特征；死者魏月富符合缺氧窒息死亡特征；死者朱長青符合缺氧窒息死亡特征。

（四）事故類型

經事故調查組分析認定，該起事故為較大其他類事故。

六、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故共造成 4 人死亡，事故共造成直接經濟損失379.1514 萬元。

七、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

主斜井底應急水倉回撤水泵后，未對直排井水管口進行封堵，在大氣壓力和通風負壓的共同作用下，地面排水溝里積存的有毒有害氣體沿直排井水管涌入主斜井底；魏月富貿然進入氧氣濃度極低的有毒有害氣體積聚區域，導致窒息事故發生；現場人員對險情處置不當，導致事故擴大，是造成此次事故發生的直接原因。 

2.間接原因

（1）王臺鋪礦井下現場管理存在漏洞。當班開工前跟班干部、班長、安檢工未對事故區域現場進行巡檢，瓦檢工對主斜井底區域瓦斯檢查不認真、不全面，是造成事故發生的一個原因。

（2）王臺鋪礦安全管理不到位。措施審查不嚴密，在會審部門有缺席的情況下審查措施，且會審簽字不嚴格；安檢工、班組長、跟班隊長入井未按規定攜帶便攜式瓦檢儀（瓦斯、氧氣兩用儀）；儀器發放室職工擅自脫崗；相關職能部室對井下作業動態掌握不清，是造成事故發生的又一個原因。

（3）王臺鋪礦應急救援預案制定不詳細、不具體。應急預案中缺少窒息事故方面的內容，現場救援缺乏經驗，也是造成事故發生的又一個原因。

（4）晉煤集團及五人小組對王臺鋪礦安全監督檢查不嚴格，對王臺鋪礦關井回收工作監督檢查不細致，也是造成事故發生的又一個原因。

（二）事故性質

經調查認定，本次事故是一起責任事故。

八、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）移送司法機關依法處理責任人員（2 人）

1.張忠明，男,1966 年 7 月 19 日生,漢族,政治面貌群眾，高中文化程度，居民身份證號碼：140502196607192239，現住晉城市北石店鎮王臺鋪礦 60 號樓 3 單元 33 號家,系晉煤集團王臺鋪煤礦通風區瓦檢員。

瓦檢員張忠明負責對井下的瓦斯、二氧化碳、氧氣等進行檢測，在工作期間，未對主斜井底 8 個通風孔的氣體進行全面、認真檢測，未能及時發現綜掘一隊回撤水泵后該工作區域有毒有害氣體及氧氣發生了變化，導致事故發生，對事故發生負有直接責任。晉城市公安局北石店分局已于 2017 年 9 月 25 日以涉嫌重大責任事故罪對其立案偵查。

2.魏榮軍，男,1968 年 8 月 9 日生,漢族,政治面貌群眾，大專文化程度，居民身份證號碼：140511196808092353，現住晉城市北石店鎮東王臺 15 號樓 1 單元 602 室,系晉煤集團王臺鋪煤礦綜掘一隊機電副隊長。

跟班干部魏榮軍作為主斜井井底回收工作的跟班領導，發現主斜井底部險情后，未及時采取有效警戒、救援措施，也未將事故區域人員無法進入的險情告知當班工人，導致事故擴大，對事故發生負有直接責任。晉城市公安局北石店分局已于 2017年 9 月 25 日以涉嫌重大責任事故罪對其立案偵查。

以上 2 人，由晉煤集團依據相關規定，中止其勞動合同。司法機關作出處理后，晉煤集團再按照相關規定，給予相應的處理。

（二）建議給予黨政紀處分及行政處罰人員（18 人）

1.成小會，中共黨員，王臺鋪礦綜掘一隊事故當班班組長。作為事故當班班組長，工作嚴重失職，入井時未按規定攜帶瓦斯、氧氣兩用便攜儀；開工前，未到事故區域進行檢查；組織救援措施不當，對這起事故的發生負有主要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政降級處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

2.崔先梅，群眾，王臺鋪礦通風區儀器發放室發放員，事故當班儀器發放室發放工。作為事故當班儀器發放室發放工，上班期間擅自脫崗，工作嚴重失職，造成當班安檢工和綜掘一隊管理人員入井時未領取到瓦斯、氧氣兩用便攜儀，對本次事故的發生負有主要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政降級處分。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予罰款人民幣5000 元（大寫：伍仟元整）的行政處罰。

3.丁建兵，群眾，王臺鋪礦通風區技術員，事故當班通風區值班干部。作為事故當班通風區值班干部，工作嚴重失職，工作安排不細，未安排瓦斯員到事故區域檢查，未發現儀器發放室發放工崔先梅脫崗，對本次事故的發生負有主要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政降級處分。由王臺鋪礦解除技術員聘用資格。

4.吉大春，群眾，王臺鋪礦安全隊安檢工，證號：TM140502196311302216，事故當班安檢工。作為事故當班安檢工，工作嚴重失職，開工前，未到事故區域進行檢查，險情發生后未及時到現場進行監督，對本次事故的發生負有主要責任。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議由發證機構吊銷其安檢工特種作業人員資格證。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政降級處分。

5.張培文，群眾，王臺鋪礦綜掘一隊機電副隊長，事故當班跟班副隊長。作為當班跟班副隊長，不認真履行職責，入井時未按規定攜帶瓦斯、氧氣兩用便攜儀，開工前未到事故區域進行巡查，對這起事故的發生負有主要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政撤職處分。

6.樊晉軍，群眾，王臺鋪礦綜掘一隊安全副隊長，事故當班值班干部。作為事故當班值班干部和安全副隊長，不認真履行職責，對職工安全教育不夠，雖有安排讓綜掘一隊當班入井班長、副隊長攜帶瓦斯、氧氣兩用便攜儀，但未監督落實，對這起事故的發生負有主要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政撤職處分。

7.元學軍，群眾，王臺鋪礦綜掘一隊隊長。作為綜掘一隊隊長，本隊安全生產第一責任者，未認真履行職責，對職工安全教育不夠，管理不到位，在得知事故發生后，救援工作布置不細，對這起事故的發生負有主要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政撤職處分。

8.靳海華，中共黨員，王臺鋪礦通風副總工程師兼通風區區長。作為通風副總工程師兼通風區區長，不認真履行職責，對事故區域不合理的通風方式（利用通風孔通風）重視不夠，對通風區的職工管理不到位，事故區域瓦斯檢查點、測風點位置設置不合理，對本次事故的發生負有重要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政記大過處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條之規定，建議給予黨內警告處分。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予罰款人民幣 10000 元（大寫：壹萬元整）的行政處罰。

9.侯志強，群眾，王臺鋪礦調度室副主任，在主持調度室工作的副主任王強請假期間，代替王強主持工作。在第一時間得知險情后，沒有及時采取果斷措施進行處置，對這起事故負有重要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政記大過處分。

10.鄭晉連，中共黨員，王臺鋪礦安檢科科長。作為安檢科科長，未認真履行職責，對安檢工不認真履職失察，牽頭制定的應急救援預案缺少窒息方面的內容，對這起事故的發生負有重要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政記大過處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條之規定，建議給予黨內警告處分。

11.李曉華，中共黨員，王臺鋪礦洗選副礦長，事故當班帶班礦領導。作為事故當班帶班礦領導，未認真履行職責，未到事故區域進行巡查，事故發生后未及時趕到現場進行處置，對這起事故的發生負有重要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政記過處分。

12.黃晉兵，中共黨員，王臺鋪礦生產副礦長兼機電副礦長。作為生產副礦長兼機電副礦長，未認真履行職責，對綜掘一隊在主斜井底應急水泵回收工作重視不夠，事故當日早班帶班期間對事故區域回收水泵情況巡查不認真，未考慮到拆除水泵后及時封堵水管口，對這起事故的發生負有重要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政記過處分。

13.常峻峰，中共黨員，王臺鋪礦安全副礦長兼總工程師。作為總工程師，對主斜井底回收應急水泵重視不夠，未考慮到應急水泵回收后，直排井管道涌出的有害氣體產生的危害；作為安全副礦長，對安檢科要求不嚴，對本礦制定的應急救援預案把關不嚴，缺窒息方面的內容，對這起事故的發生應負重要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政撤職處分。依據《中國共產出紀律處分條例》第三十四條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

14.楊健康，中共黨員，王臺鋪礦黨總支書記。作為黨總支書記，履行“一崗雙責”不到位，督促檢查下屬部門及人員履行安全管理職責不認真，對本次事故的發生負有重要責任。依據《中國共產出紀律處分條例》第三十四條、第一百二十五條之規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

15.王家學，中共黨員，王臺鋪礦礦長。作為礦井安全生產的第一責任人，未認真貫徹落實國家安全生產法規政策和企業安全生產主體責任，疏于管理，對下屬部門及單位安全生產責任制落實不力，對主斜井井底應急水泵回收工作重視不夠，管理不到位，對本次事故的發生負有重要責任。事故發生后未按要求在規定時間內向有關部門上報事故，對事故的遲報應負主要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政撤職處分。依據《中國共產出紀律處分條例》第三十四條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

發生事故后遲報事故，根據《安全生產法》第一百零六條規定，處上一年年收入 232364.1 元 60％的罰款計人民幣 139418（大寫：壹拾叁萬玖仟肆佰壹拾捌元整）。

16.李海貴，中共黨員，晉煤集團通風處處長。未認真履行職責，業務保安不到位，對王臺鋪礦事故區域不合理的通風方式未引起足夠重視，對本次事故的發生負有重要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政記過處分。

17.魏四林，群眾，晉煤集團安全監管五人小組第二組組長。對王臺鋪礦履行政府安全監管職責不到位，對王臺鋪礦關井回收工作檢查不細致，對本次事故的發生負有重要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政記過處分。

18.周晉碧，中共黨員，晉煤集團安監局主管副局長。未認真履行職責，對王臺鋪礦關井回收工作重視不夠，安全監督不到位，對這起事故的發生負有重要責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議給予行政警告處分。

    以上 18 人由晉煤集團紀檢監察機構按照干部管理權限給予其相應的黨紀政紀處分。

（三）對王臺鋪礦的處理建議

1.王臺鋪礦發生一起較大生產安全責任事故，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項的規定，給予該礦處人民幣 60 萬元（大寫:陸拾萬元整）的罰款。

2.王臺鋪礦發生事故后，未按要求在規定時間內向有關部門上報事故，根據《煤礦安全監察條例》第四十六條的規定，給予該礦警告，并處 10 萬元（大寫：壹拾萬元整）的罰款。

九、防范和整改措施及建議

煤礦企業和有關單位必須嚴格遵守安全生產法律法規及有關規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，強化安全生產“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發展”的理念，落實安全生產責任，加強安全管理，促進煤礦生產安全健康、穩定發展。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，完善相關管理措施，有效防范和遏制生產安全事故，提出如下措施建議：

（一）王臺鋪礦要完善礦井關閉期間設備、材料回收的技術方案及安全技術措施。方案及措施中要增加關于預防窒息的措施及規定，有可能與地面連通的水泵、管路等設施拆除后要及時采取相應的安全技術措施；加強對規程措施的會審、發放和宣貫工作，規程措施會審時，相關部門人員必須全部到場，共同對會審內容把關，共同對危險源進行排查、分析，制定防范措施；規程措施會簽后，編制部門要及時抄送相關隊組和部室。

（二）加強礦井一通三防管理。對井下通風不暢的作業地點要使用局部通風機通風，確保作業安全；完善礦井瓦斯檢查計劃圖表，在圖表中增加邊遠死角、無人作業區域等特殊地點的瓦斯及其它有毒有害氣體的檢查。

（三）煤礦企業要加強現場管理力度，特別是要加強零星作業地點現場安全管理。作業前，要對現場的通風、瓦斯、氧氣、頂板等情況進行安全檢查，確認安全后方可進行作業。

（四）職能部室要加強協調和溝通，及時掌握現場動態，準確通報現場相關情況；要加強現場監督檢查和管理，對現場出現的異常情況及時做出安排、處理和跟蹤落實。

（五）加強對各崗位工種人員值班、履職情況的監督檢查，嚴禁脫崗、空班等情況的發生。煤礦企業有關人員要按規定攜帶便攜式甲烷檢測報警儀，在回收水泵、清理水倉、邊遠地區等特殊地點作業時，必須指定專人攜帶瓦斯氧氣兩用儀以檢查瓦斯和氧氣濃度，并加強安全檢查。

（六）補充礦井發生窒息事故時的應急救援預案，加強應急救援演練，提高現場人員的應急處置能力和水平。

（七）晉煤集團要加強對下屬各礦井的管控力度，加大對下屬各礦井的日常安全監督檢查力度，做細、做實隱患排查治理工作。督促各礦井認真汲取本次事故教訓，舉一反三，排查不合理的通風方式，嚴禁無風、微風作業，杜絕類似事故的發生，確保安全生產。一旦發生事故，要督促礦井按規定及時、如實報告生產安全事故。