一、事故概況
2025年2月17日9時55分許，寧夏紅墩子煤業有限公司紅二煤礦(以下簡稱紅二煤礦)副立井絞車房變壓器室發生一起地面機電事故，造成1人遇難，事故直接經濟損失241.26萬元。
二、事故發生經過
2月17日7時許，機電區技術員劉某某主持召開早班班前會，對立井電修班(出勤7人)當班工作作出安排：1.主立井、副立井提升系統設備巡檢，保護試驗，副立井底負層空間清理;2.副立井操車系統巡查檢修，保護試驗;3.主通風機房、制氮機房等機房設備的巡檢檢修清理衛生，主通風機房除冰、制氮機排污放水;4.地面各變電所、箱式變電站等設備的巡查檢修;5.副立井1號變壓器檢修除塵;6.副立井底輔助接地極重新安裝。班前會上劉某某對安全注意事項進行了強調。其中尚某某、楊某某負責副立井1號變壓器檢修除塵等工作。
班前會結束后，尚某某專門到副立井絞車房高壓室，確認1#定子變壓器及1#勵磁變壓器開關柜處于冷備狀態，便將接地刀閘合閘后返回主立井。8時20分許，尚某某、楊某某兩人先到BOT-35KV變電所巡檢并清掃衛生;9時30分許，兩人到達副立井變壓器室準備清掃、檢修1#定子變壓器、1#勵磁變壓器;尚某某打開1#定子變壓器兩側柜門并使用驗電器進行驗電，確認無電后進行放電，對1#定子變壓器高壓側掛設接地線。又安排楊某某去取登高伸縮梯，楊某某將伸縮梯取回并搭在1#定子變壓器上，尚某某開始使用鼓風機清理1#定子變壓器低壓側灰塵，讓楊某某擦拭消防器材架上的灰塵。9時50分許，尚某某清理完低壓側灰塵轉到高壓側清理灰塵;9時55分許，尚某某聞到焦味，發現楊某某倒在1#干式輔助變壓器的北側。
三、事故原因分析
(一)直接原因
事故的直接原因是：楊某某擅自擦拭1#干式輔助變壓器，右手扶在打開狀態緊貼變壓器柜體外殼的柜門上，左手與C相接線柱弧光放電，形成單相接地回路，導致事故發生。
(二)間接原因
1.安全教育培訓不到位。現場作業人員安全意識淡薄，不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，不掌握本崗位的安全操作技能，對設備操作、觸電風險缺乏基本認知，打開高壓側柜門時，未執行驗電、放電、掛地線流程，現場操作高壓電器設備時未穿戴絕緣用具，違章作業。
2.隱患排查流于形式。對安全管理制度和操作規程的現場落實情況檢查不力，忽視了副立井地面變壓器室執行停送電管理制度、變壓器柜門上鎖管理的日常排查。
3.現場安全管理不到位。未按規定開具工作票、作業票和命令票;對觸及停電設備附近的高壓帶電體未設置警戒線，未懸掛“止步，高壓危險”標志牌。
4.安全主體責任落實不全面。各級安全管理人員安全生產責任制落實不到位，安全培訓、現場管理、安全檢查不力，對潛在安全風險未能及時預判和有效管控。
四、事故整改和防范措施
(一)強化安全主體責任落實。健全完善“人人有責、層層負責、權責清晰、各負其責”的安全生產責任體系，規范和壓實管理人、技術人、從業人責任，形成自我約束、自我完善、持續改進的安全管理模式。緊盯機電設備設施檢修期間的薄弱環節，對現場作業人員操作行為、風險辨識、措施執行等實行全過程監控、檢查和指導，督促作業人員嚴格執行崗位標準作業流程和安全技術措施。
(二)強化安全培訓的有效性。加大對“一規程五細則”、操作規程及安全措施的考核力度，讓全員對規程措施心中有畏、行有所止，堅決杜絕隨意理解、變通打折。深化事故警示教育，扎實開展事故案例警示教育和安全“大反思、大討論”活動，切實提升從業人員安全意識，增強識別、防控、化解各類風險能力，提高安全技能水平。組織開展崗位練兵和安全意識提升教育培訓，加強規程措施實操培訓，作業人員必須熟練掌握作業流程、操作規范、安全風險防范措施等內容，做到上標準崗位，干標準活。
(三)強化機電技術管理。狠抓安全管理制度和規程措施的現場落實，加強變電所(室)安全管理，優化停送電檢修流程，堅決杜絕出現規程措施與現場執行“兩張皮”現象。要全面開展安全風險辨識，重點對電氣設備的防護、隔離、上鎖，懸掛警示牌進行排查，防止誤操作造成人員傷害。積極推動安全管理從“人防”向“技防+制度防”轉變，關鍵作業環節必須配備視頻監控系統，未開啟視頻監控或監控失效時，不得進行作業。