一、事故概況
2024年4月6日11時18分，貴州中嶺礦業有限責任公司坪山井(以下簡稱中嶺公司坪山井)210604運輸巷第二部膠帶輸送機機頭發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失218.13萬元。
二、事故發生經過
7時15分，采三區副區長梅某某組織張某某(班長)、王某某、王某、文某某、沈某某、高某某6人召開班前會，安排6人到采三區運煤上山膠帶輸送機尾212煤倉放煤、開210604運輸巷第一、二部膠帶輸送及膠帶釘卡扣等工作。
8時2分，張某某等6人從副平硐乘車入井。9時52分到達210604運輸巷第二部膠帶輸送機頭，準備膠帶釘卡扣工作。同時，安全員劉某某及帶班副總師包某某先后到達該地點，認為無異常情況后，相繼離開。張某某安排沈某某、高某某到210604反掘工作面、文某某和王某到210604回風巷正掘工作面分別去找釘扣機。隨后，張某某、王某某啟動第二部膠帶輸送機，找撕裂膠帶卡扣位置，并將膠帶撕裂部位停在雙驅動滾筒上方。文某某和王某等人在210604回風巷正掘工作面找到卡扣機并搬到定卡扣處。采三區機電副區長梅某某到達現場并確認更換卡扣位置后帶領沈某某、高某某到210604運輸巷風門外搬運壓帶輪。張某某按照梅某某的要求安排文某某到第一部膠帶輸送機打掃衛生。10時許，張某某、王某某、王某3人準備釘卡扣時，監控維護工汪某到達現場，詢問張某某等人釘卡扣有無安全技術措施，張某某等人未回答。汪某走后，張某某打電話向采區調度員邱某某匯報有人詢問膠帶釘卡扣有無安全技術措施的情況，問怎么辦。調度員邱某某讓張某某不要理他，繼續進行膠帶釘卡扣工作。
10時10分，張某某等人在釘卡扣時，采三區區長盧某、技術副區長韋某某、安全員陳某先后到現場巡查，并未提出異議，便離開現場。張某某等人釘好卡扣后，發現兩個膠帶卡扣接頭間距500mm～600mm，無法對接在一起，于是張某某到210604運輸巷風門外送電，準備反轉雙驅動滾筒搭接膠帶卡扣并安裝鎖條。送電后，王某將膠帶輸送機開關調整為反轉狀態，并爬上膠帶輸送機蹲在雙驅動滾筒上方，要求王某某點動膠帶輸送機啟動開關搭接膠帶卡扣。11時18分，王某某打開膠帶輸送機啟動開關閉鎖，點動膠帶輸送機啟動開關按鈕，雙驅動滾筒反向轉動，將蹲在雙驅動滾筒上方的王某連同膠帶一并卷入雙驅動滾筒之間，導致事故發生。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
工人在膠帶輸送機機頭雙驅動滾筒上反轉膠帶輸送機搭接膠帶卡扣，被卷入雙驅動滾筒之間，導致事故發生。
(二)間接原因
1.安全培訓教育落實不力。一是轉崗工人安全培訓管理不到位。采三區區長盧某將采三區掘進一隊工人轉崗后，未按規定報礦人力資源部安排培訓。二是中嶺公司未認真學習上級下達的關于膠帶輸送機安裝使用維護的有關規定。
2.安全責任制落實不力。一是管理職責混亂，責任落空。違規設置不具備帶班資格的采區副區長為帶班副總師并安排入井帶班。二是技術措施管理混亂。井下膠帶釘卡扣作業未執行“一工程一措施”。僅在2024年2月23日編制《皮帶運輸機檢查維修安全技術措施》，且該措施未及時貫徹傳達。三是管理人員對井下長期存在膠帶釘卡扣未執行“一工程一措施”的情況未制止并糾正，盧某等管理人員經過膠帶釘卡扣地點均未制止違章作業現象。
3.“三違”查處不力。一是管理人員違章指揮。采三區機電副區長梅某某在未執行“一工程一措施”并安排機電維修人員參與的情況下，違規安排未經安全教育培訓的轉崗工人入井釘卡扣作業;當班井區調度員邱某某知道膠帶釘卡扣未執行“一工程一措施”后違章指揮工人繼續作業;當班班長張某某違章指揮工人在機頭釘卡扣作業。二是工人違章作業，自保互保意識差。在未執行《中嶺公司安全操作規程》及上級公司有關釘卡扣的維護管理規定、無釘卡扣安全技術措施及無班組長現場安全指揮的情況下，違規在機頭位置雙驅動滾筒上方釘卡扣。三是違規采用點動膠帶輸送機啟動按鈕反轉驅動滾筒的方式搭接膠帶卡扣接頭。四是班長張某某無井下電工特種作業證，違規對膠帶輸送機啟動開關的上級饋電開關進行合閘送電。
4. 開展“雙全日”工作有差距。中嶺公司及煤礦未認真開展“雙全日”工作，未扎實排查系統隱患,針對上級公司曾經檢查發現井下釘膠帶卡扣無安全技術措施的情況整改不徹底，落實不到位，同樣的違法違規行為反復出現;未切實做到全員查“三違”反“三違”，“雙全日”工作流于形式。事故當班有關安全管理人員及工人均有經過事故地點，均未認真做到查“三違”反“三違”，著力排查事故隱患。
5.水礦公司監督檢查不到位。一是督導落實公司下發的文件等有關安全管理規定不到位。未督促中嶺公司認真學習和貫徹落實下發的有關文件及制度規定，對中嶺公司井下零星工程長期未嚴格執行“一工程一措施”失察。二是督導落實煤礦安全培訓教育不到位。督促煤礦對工人轉崗前必須進行安全教育培訓不到位。三是針對中嶺公司帶班礦領導實際配備不滿足安全生產需要的情況，未研判解決方案，進行整改;對中嶺公司采取三級管理模式，帶班礦領導不了解井下重點工程情況現象未督促整改。四是發現“三違”行為未嚴格按照《關于印發〈貴州水礦控股(股份)公司2023 年安全管理考核辦法〉的通知》(水礦控股安〔2023〕14 號)規定進行處理處罰。
(三)事故類型
經調查認定，該起事故是一起機電事故。
(四)事故性質
經調查認定，該起事故是一起責任事故。
四、防范措施及建議
(一)加強職工安全教育培訓。嚴格按照《煤礦安全培訓規定》(國家安全生產監督管理總局令(第92號))開展安全培訓工作。嚴格轉崗工人培訓管理，轉崗工人未培訓完成之前不得進入新崗位。要通過安全教育培訓增強從業人員的安全意識，提升從業人員自保互保能力。
(二)著力理順安全管理模式。一是必須完善規章制度，進一步明確職責，人人履職盡責;帶班礦領導必須掌握當班井下重點工程情況，及時排查和消除安全隱患。二是要嚴格督促落實煤礦“一工程一措施”規定。三是必須采取措施，研判礦、區、隊三級管理體系的可靠性，研判優缺點，查缺補漏，確保政令暢通，監督有效。
(三)認真開展“雙全日”工作。一是充分發揮“安全兩員”監督管理的作用。杜絕干慣了、習慣了、看慣了的安全管理局面。二是堅決打擊“三違”行為。嚴格執行“一工程一措施”，安全技術措施貫徹學習后方可開展工作，增強工人安全意識和自保互保能力。三是嚴格按照《規章制度》《操作規程》進行維修作業，做到有章可循，井然有序。
(四)上級公司必須履行安全生產監督檢查職責。一是有關安全管理的文件及規章制度不能一發了之，要跟蹤督促落實到位。二是著力督導落實煤礦安全培訓教育工作，切實提升從業人員安全意識及風險辨識能力。三是煤礦必須配齊、配足、配強安全生產管理人員，夯實安全管理基礎。堅決杜絕煤礦違規設置非礦級領導作為帶班礦長的情況;認真分析研判當前所屬煤礦企業三級管理模式，著力梳理存在的安全管理漏洞，查缺補漏，理順安全管理模式。四是對檢查發現的問題要依照公司規定嚴肅處罰。杜絕搞變通，寬、松、軟監管。
(五)深刻吸取安全生產事故教訓。要把別人的事故當成自己的事故，把別人的教訓當成自己的教訓，特別是要深刻吸取2024年3月22日中嶺井工傷事故教訓及本次機電事故教訓，舉一反三，切實遏制安全生產事故的發生。針對每起事故，認真反思，認真總結經驗，著力彌補安全管理的缺陷，不斷完善安全管理體系和提高安全管理水平。