一、事故概況
2024年8月16日1時08分許，河南地方煤炭集團季布煤業有限公司（以下簡稱季布煤礦）發生一起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失162.28萬元。
二、事故發生經過
8月15日四點班，掘進隊在12060運輸巷迎頭架設當班第二架棚梁的棚腿過程中，班長荀某見注入煤體的水開始從注水孔附近的瓦斯抽放孔往外流，便將注水閥門關閉，隨后將2支礦用注水封孔器從注水孔（上一班施工的）中抽出放置到巷道底板上。當班架棚任務完成后，荀某沒有安排施工新的注水孔，而是于22時10分許將2支礦用注水封孔器分別放進位于巷道下幫側、上幫側的2個瓦斯抽放孔中的篩管內（內徑40mm，篩管內壁較為光滑），并打開注水閥門注水，之后離開12060運輸巷迎頭區域升井。
8月15日22時10分許，掘進隊副隊長范某某主持召開8月16日零點班班前會，安排12060運輸巷掘進、架棚、施工注水孔等事項。班前會結束后，班長王某某和另外13人開始下井，于23時許先后到達工作地點。14人中：8人在12060運輸巷迎頭區域進行掘進、架棚、清挖機尾等作業，1人在12060運輸巷風門處看管通風機，1人運輸刮板輸送機鏈條，4人在四聯巷干雜活。在12060運輸巷區域工作的還有通防科瓦檢員李某木、安檢科安檢員劉某某。
王某某到達12060運輸巷迎頭不久，正在組織人員進行清挖機尾、運送支護材料等工作時，劉某某來到12060運輸巷迎頭，發現有2個注水棒（即礦用注水封孔器）放在瓦斯抽放管里，就要求王某某趕緊打新的注水孔。王某某說：現在迎頭煤垛長度不夠，無法站在上面打鉆，準備先向前掏槽（用于放置棚梁的頂梁），用掏出的煤增大煤垛，人員可站在上面打鉆施工注水孔。劉某某沒有提出異議，后離開12060運輸巷迎頭到其他地點進行安全檢查。
在12060運輸巷迎頭頂板向前清挖出能夠放置1架頂梁的空間后，王某某開始組織人員在迎頭架設頂梁（先向前移動前探梁托住頂梁，再通過緊固前探梁吊環上的螺絲抬起頂梁到恰當位置）。8月16日1時07分許，王某某和掘進工王某星正在緊固上幫側的前探梁吊環螺絲，掘進工彭某杰、荀某文、荀某正、李某某、彭某某等人正在向前移動下幫側的前探梁。此時，位于下幫側用作注水孔的瓦斯抽放孔內口向外流水，影響人員繼續作業。彭某某等人要求關閉該注水孔的注水閥門，隨后彭某杰轉身到該注水孔閥門處將閥門關閉，還沒起身就聽到身后有人大叫一聲，轉頭過來看到彭某某頭朝上幫、面朝上倒在地板上，在其身邊有一支掉落的礦用注水封孔器。
三、事故直接原因及暴露出的有關問題和事故性質
（一）事故直接原因
12060運輸巷掘進工作面煤體注水時，將迎頭下幫側1個瓦斯抽放鉆孔用作注水孔，高壓水通過礦用注水封孔器注入到篩管、瓦斯抽放孔、周圍煤體中，沒有對封孔器進行捆綁固定；供水閥門關閉后，礦用注水封孔器管體收縮，其和篩管內壁間的摩擦力迅速減小，被高壓水頂出瓦斯抽放孔，將站立在該瓦斯抽放孔正后方作業的1名工人擊傷，經搶救無效死亡。
（二）事故暴露出的有關問題
1.違規注水、違章作業。掘進隊8月15日四點班的班長沒有按照《河南地方煤炭集團季布煤業有限公司12060運輸巷掘進煤層注水設計及安全技術措施》的有關規定，將礦用注水封孔器放置在專門的注水孔中，而是放置在瓦斯抽放孔篩管中進行高壓注水，沒有對封孔器進行捆綁固定，形成事故隱患；沒有執行現場交接班制度，未將不按規定注水的問題向下一班交代清楚，違反了《河南地方煤炭集團季布煤業有限公司全員安全生產責任制》有關規定；掘進隊8月16日零點班人員違反《河南地方煤炭集團季布煤業有限公司12060運輸巷掘進煤層注水設計及安全技術措施》的有關規定，站立在高壓注水的瓦斯抽放孔正后方作業，被高壓水頂出的礦用注水封孔器擊傷致死。
2.現場安全管理不到位。8月16日零點班12060運輸巷有關區域安檢員發現將礦用注水封孔器放在瓦斯抽放孔篩管中進行高壓注水的事故隱患后，沒有督促掘進隊及時消除；掘進隊8月16日零點班班長沒有及時消除將礦用注水封孔器放在瓦斯抽放孔篩管中進行高壓注水的事故隱患，沒有及時糾正現場人員站立在高壓注水的瓦斯抽放孔正后方作業的違章行為；掘進隊副隊長督促掘進隊作業人員落實安全生產職責、注水安全技術措施不力，對事故當班作業人員按章作業提醒督促不夠，違反了《河南地方煤炭集團季布煤業有限公司全員安全生產責任制》的有關規定；
3.安全風險辨識評估不全不細。《季布煤礦2024年度安全風險分級管控工作制度》中缺少月度現狀安全風險辨識評估方面的規定，且煤巷掘進工作面月度現狀安全風險辨識評估僅辨識評估了頂板管理方面的安全風險，未辨識評估出12060運輸巷掘進工作面礦用注水封孔器被高壓水頂出傷人的安全風險，違反了《河南省煤礦安全風險管控與事故隱患排查治理雙重預防體系建設規定》的有關規定。
4.安全教育培訓不力。《季布煤礦安全培訓管理制度》中缺少對作業規程、安全技術措施方面的培訓要求，違反了《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全培訓規定》的有關規定；掘進隊組織《12060運輸巷掘進煤層注水設計及安全技術措施》貫徹學習不到位，參加培訓僅28人，未覆蓋在12060運輸巷掘進工作面作業的全部人員。
5.安全生產責任制和規章制度不健全。《季布煤礦全員安全生產責任制》中缺少掘進隊注水工安全生產責任制，未制定區隊跟班管理制度，違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定。
6.事故上報不及時。季布煤礦2024年8月16日1時08分許發生事故，礦長于1時25分接到事故報告，直到3時06分才向政府有關部門報告，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定。
7.上級公司安全監督管理有漏洞。豫煤公司對季布煤礦安全生產監督指導不力，督促落實安全技術措施不到位。
（三）事故性質
經調查認定，季布煤礦“8·16”其他事故是一起生產安全責任事故。
四、事故防范和整改措施
（一）扎實開展治本攻堅三年行動。季布煤礦要全面落實礦山安全生產治本攻堅三年行動工作部署，嚴格執行《關于防范遏制礦山領域重特大生產安全事故的硬措施》各項要求，深入宣貫落實《煤礦安全生產條例》，聚焦安全生產深層次矛盾問題，著力提升安全生產裝備水平，加快推進采掘綜合機械化工作，并提高安全生產管理水平，從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題。
（二）加強現場安全管理。季布煤礦要強化現場安全管理，現場作業人員嚴格按照設計和安全技術措施施工注水鉆孔，正確放置使用礦用注水封孔器，封孔器放入注水孔后，必須用鐵絲等材料進行捆綁固定；嚴禁人員站立在高壓注水的注水孔正后方等危險區域作業；完善安全檢查制度，尤其要明確現場發現事故隱患的處置方式方法，做到緊盯事故隱患、隱患不消除不作業，切實保障職工生命安全。
（三）落實落細安全風險辨識評估。季布煤礦要完善安全風險辨識評估和管控工作制度，細化安全風險辨識評估范圍、方法程序及管控工作流程；要針對生產(作業)流程、場所、設備、裝置、人員等情況，全過程、各環節開展安全風險辨識評估，確保安全風險辨識全面、準確，并制定針對性管控措施，有效解決“想不到、管不到、控不住”導致事故發生問題；要針對本次事故暴露出的問題，立即組織開展一次煤層注水專項安全風險辨識評估和采掘系統專項隱患排查治理工作。
（四）做實安全教育培訓。季布煤礦要健全完善安全教育培訓制度，明確規程措施培訓形式、時間、范圍、頻次和考核要求；要嚴格規程措施的貫徹學習，對涉及區隊和人員必須做到全覆蓋，并常態化分工種對規程措施掌握和落實情況進行檢查，對規程措施掌握不清的，一律責令停工學習；發現違章作業的，一律嚴肅處理。要深刻反思事故暴露出的問題，開展一次全員事故警示教育，深刻吸取事故教訓，防范同類事故發生。
（五）健全落實安全生產責任制。季布煤礦要對各工種、崗位進行全面梳理，建立覆蓋各部門、各崗位的全員安全生產責任制和考核制度，形成人人有責、各負其責、權責清晰、失職追責的安全生產責任體系；要制定區隊跟班管理制度，強化跟班人員配備，明確區隊跟班人員范圍、入井時間、工作職責、獎懲方法等，確保管理制度落地生效。
（六）強化安全監督管理。豫煤公司要切實加強對所屬煤礦的安全生產監督和管理，不斷加大安全投入，配齊配強技術團隊和安全管理人員，督促所屬煤礦健全安全生產責任體系、完善安全規章制度、提升安全管理水平。要督促、組織所屬煤礦加強安全生產法律法規學習，牢固樹立依法辦礦理念，嚴格按照規定及時如實報告事故，尤其是在事故有關情況不明時先電話快報、再核實情況續報，杜絕遲報、謊報、瞞報事故情況發生。