一、事故概況
2024年3月15日17時30分，榆林市常樂堡礦業有限公司（以下簡稱“常樂堡煤礦”）3111采煤工作面發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失188.5萬元。
二、事故發生經過
2024年3月15日15時10分左右，常樂堡煤礦采掘三隊隊長朱海波組織召開班前會，布置當天3111采煤工作面的生產任務，當班16名工人參加會議。班前會上，朱海波安排連采機司機趙步平、梭車司機劉小存負責在3111采煤工作面9號條帶進行采煤作業，防爆裝載機司機景濤、高凱負責3111采煤工作面材料運輸、8號條帶內原煤轉運和9號條帶內浮煤清理，程松林、侯立根負責采煤期間延伸連采機電纜和條帶內水管，代立虎、范小泊負責條帶內支護作業，劉懷春負責3111采煤工作面運輸順槽帶式輸送機機尾刮板輸送機運行維護。當班跟班班長為侯志敏，盯面安全員為任立強（未取得特種作業人員資格證）。
15時51分，侯志敏帶領當班工人檢身完畢后乘坐人車入井。16時11分，作業人員到達3111采煤工作面運輸順槽調車硐室下車，侯志敏和上一班班長范延杰交接工作后，安排范小泊、代立虎兩人去9號條帶幫網進行支護作業。支護完成后，侯志敏進行了安全檢查確認，隨后和王學文一起離開3111采煤工作面，到總回風巷安設頂板離層儀。
16時37分，9號條帶開始生產。17時24分，連采機第一循環完成后，趙步平將連采機靠邊停機，留在原地等待防爆裝載機清理浮煤。17時26分，劉小存將梭車靠邊停機后走出條帶，隨后支護工代立虎進入9號條帶準備開始支護作業，進入條帶時看到趙步平站在連采機和梭車之間。17時27分，景濤駕駛防爆裝載機從8號條帶方向運煤卸在刮板輸送機機頭后，看到梭車司機劉小存向他晃燈示意，他隨即駕駛裝載機進入9號條帶準備清理底板浮煤。17時30分，趙步平進入作業區域檢查連采機截割部，景濤在駕駛防爆裝載機在倒車過程中將趙步平擠在連采機截割部與防爆裝載機尾部之間，導致事故發生。
三、事故原因及性質
（一）事故直接原因
在未確認作業區域無人進入的情況下，裝載機司機違章駕駛防爆裝載機進入3111采煤工作面9號條帶內作業，倒車時將擅自進入裝載機作業區域的連采機司機擠傷，導致事故發生。
（二）事故間接原因
1.現場安全管理混亂。一是警戒線位置設置不當，警戒線設置在3111采煤工作面運輸順槽與9號條帶交岔口處，而非就近設置在9號條帶內防爆裝載機作業區域附近。二是工人習慣性違章作業。未嚴格執行“行人不行車，行車不行人”制度。三是勞動組織混亂，各工序平行作業。現場工人未嚴格按作業規程循環作業，裝載機清煤期間，連采機司機、錨桿支護工等人員未按要求退出作業區域，而是在現場進行下一道工序的準備工作。四是現場安全管理缺位。事故當班無跟班隊長；裝載機運行期間無人在警戒線處看護、指揮，盯面安全員未進入作業區確認安全并在現場盯守。
2.安全生產主體責任落實不到位。一是未制定覆蓋全員的安全生產責任制，無機電科運輸技術員安全生產責任制，區隊長安全生產責任制中未明確隊長跟班責任。二是安全生產管理制度不健全，未制定區隊長跟班制度。三是安全管理人員、特種作業人員配備不足。各采掘隊僅配備1名隊長，無法實現每班有隊長跟班的要求；目前礦井配備有19名安檢員，僅13人持證（1人長期休假），根據采掘部署情況，礦井每班需安排5名安檢員入井，現有人員配備無法滿足現場安全管理需要，事故當班3111采煤工作面盯面安全員無證上崗。四是雙重預防機制不完善，風險分級管控不到位。3月份安全風險研判評估報告中未分析采煤工作面裝載機運行期間存在的安全風險并制定相應的管控措施；《事故隱患排查治理制度》執行流于形式，復工復產以來組織的2次隱患排查浮于表面，僅查出18條現場問題，既未查出制度不健全、人員配備不足等深層次問題，也未查出作業區域警戒設置位置不當、未執行“行人不行車、行車不行人”等安全隱患，3月份以來未開展隱患排查治理工作。五是安全管理人員不合理兼職。安全副總工程師兼任技術科科長、生產副總工程師兼任調度主任，人為造成安全管理體系混亂。
3.輔助運輸管理混亂。一是車輛日常管理混亂，井下輔助運輸車輛由各使用單位自行調配、使用、維修保養，機電科對車輛使用情況未進行有效監督。二是輔助運輸管理職責不清，機電科雖制定有輔助運輸管理制度，也規定了由技術員負責監督執行，但該技術員還兼任機運隊技術員，實際工作中輔助運輸由機電科科長、機電副礦長負責管理。三是執行輔助運輸管理辦法和操作規程不嚴，裝載機司機在連采機司機和支護工未撤至安全區域、倒車時未確認周邊安全的情況下就開始作業。
4.技術管理有漏洞。一是未建立以總工程師為首的安全技術管理體系，各區隊技術員均由業務科室技術員兼任。二是作業規程編制不完善。《3111工作面采煤作業規程》沒有明確條帶開采工藝流程以及連采機、梭車、裝載機之間的安全距離，也未明確裝載機運行期間安全檢查、警戒、指揮人員等安全事項。三是作業規程審批把關不嚴，審查時無人針對裝載機運行期間安全注意事項提出修改意見。
5.安全警示教育及安全培訓不夠。一是事故教訓吸取不深刻。對上級批轉的事故警示信息、事故警示提醒等學習不認真，未根據礦井實際情況組織制定針對性落實措施。二是職工安全培訓教育效果差，現場作業人員習慣性違章作業，安全意識淡薄，自保互保意識差。
6.煤礦安全監管不嚴不細。一是駐礦安全監督員履職不到位。執行《榆陽區能源局駐礦安全監督員管理辦法》“十必須”“十到場”“十到位”要求不嚴，對常樂堡煤礦管理技術人員配備不到位、部分工人未持證上崗、未認真開展安全隱患排查治理工作等違法違規行為失察；二是日常安全監管不到位。2024年以來對常樂堡煤礦開展監管執法檢查2次，查處各類問題和安全隱患27條，均為現場一般隱患，對企業主體責任落實不到位、現場管理和輔助運輸管理混亂等問題失管漏查，對企業提交的復工復產資料把關不嚴，未發現安全管理制度不健全、管理技術人員配備不到位等問題。
（三）事故性質
經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故。
四、事故防范措施及建議
（一）提高政治站位。地方政府、監管部門、煤礦企業要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示批示精神，清醒認識當前煤礦安全生產面臨的嚴峻形勢，樹牢“發展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”安全理念；進一步提高做好煤礦安全生產工作的政治責任感，扎扎實實開展治本攻堅三年行動，立足地區、煤礦實際，制定切實可行的實施方案，把安全紅線意識和底線思維貫徹落實到各項決策部署中，堅決防范遏制煤礦傷亡事故發生。
（二）嚴格落實企業主體責任。一是煤礦要全面梳理現有制度，進一步健全并落實全員安全生產責任制和安全生產管理制度，確保安全生產工作事事有人抓、件件有人管；二是健全煤礦安全管理機構，配齊滿足需要的安全管理、專業技術和特種作業人員，做到人崗相適，嚴禁未經培訓合格上崗作業；三是健全煤礦安全風險分級管控制度和重大事故隱患自查自改常態化機制，認真開展風險辨識評估，按期開展隱患排查治理，建立風險隱患臺賬，實施動態閉環管理；四是深刻反思煤礦安全管理工作中存在的漏洞和薄弱環節，完善各項管理制度，明確各自職責，防止出現多頭管理、職責交叉的情況，把企業主體責任真正落到實處。
（三）嚴格現場安全管理。一是嚴格執行領導帶班、隊長跟班制度，帶班領導、跟班隊長入井前要認真進行風險分析研判，緊盯當班重點部位、關鍵環節并加大巡查力度，及時制止違章作業；二是嚴格落實班組長、安檢員現場安全管理責任，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的現場監督和安全盯守作用，及時消除事故隱患，確保作業現場工人依規作業、安全作業；三是嚴抓規程措施落實情況監督檢查，將煤礦日常被忽視的井下輔助作業地點、輔助崗位、輔助環節納入安全風險研判和隱患排查范圍，制定管控措施，確保井下作業場所、地點安全風險研判無遺漏，隱患排查無死角。
（四）加強輔助運輸管理。一是加強車輛日常維護保養，建立礦用設備全生命周期智慧管理平臺，實行礦用設備安全責任追責制度；二是改變現有車輛管理混亂的現狀，對輔助車輛進行全礦統一管理、統一調配；三是立即修訂輔助運輸管理辦法，明確各部門管理職責；四是嚴格執行“行車不行人、行人不行車”運輸安全管理制度，堅決杜絕人車同行、平行作業等違章行為。
（五）加強技術管理工作。一是建立健全以總工程師為首的技術管理體系，配齊各工種、各崗位技術人員，“五科”專業技術人員必須為主體專業畢業且有5年以上礦山一線從業經歷；二是強化操作規程、作業規程、安全技術措施的制定、審批把關及貫徹執行，確保作業人員熟知本崗位操作規程、作業規程以及安全技術措施；三是嚴抓規程措施落實情況監督檢查，及時制止現場違章作業行為。
（六）加強安全警示教育培訓。煤礦要深刻汲取此次事故教訓，一是制定覆蓋決策層、管理層、執行層、操作層的詳細培訓計劃，對各層級“關鍵少數”舉辦不低于一周的安全專題學習班，重點學習習近平總書記關于安全生產重要指示批示及系列講話，國務院、應急部、國家局領導批示，有關安全生產、行政處罰、重大隱患判定辦法、事故調查等法律法規和規范性文件，不斷提高依法管理、科學管理水平；二是定期檢查特殊工種持證上崗情況，職工未經培訓合格不得上崗；三是開展輔助運輸專項安全警示教育活動，增強職工自保、互保、聯保安全意識，提升職工業務素質、操作技能、危險辨識以及應急處置能力。
（七）加強煤礦安全監管。榆陽區能源局要認真吸取本次事故教訓，加強駐礦安全監督員日常考核管理，剛性執行“十必須”“十到場”“十到位”要求，進一步堵塞監管盲區；建立煤礦監管執法責任倒查機制，嚴格執行“誰檢查、誰簽字、誰負責”，對應當發現的安全生產基本條件類隱患長期失察、只檢查不執法、隱患描述避重就輕、復工復產把關不嚴的要嚴肅追究相關人員責任；嚴厲查處煤礦企業主體責任不落實、隱患排查不認真、工人違章作業等行為，督促煤礦認真開展隱蔽致災因素普查和重大災害治理工作，堅決防范和遏制煤礦傷亡事故發生。