一、事故概況
2023年9月7日5時30分許，內蒙古大雁礦業集團有限責任公司第三煤礦發生一起一般其他事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失131.06萬元。
二、事故發生經過
9月6日23時32分許，絞車司機鄧成彬從西三采區回風斜井入井，沿+600m回風石門經絞車硐室回風聯絡巷到達絞車硐室(期間在調節風門前因空氣中缺氧摔倒)。9月7日4時20分許，鄧成彬感覺身體不適，電話向機運隊地面值班班長董雪報告說自己胸悶、頭疼，可能是心臟有問題。4時23分，董雪安排絞車司機趙春國去接替鄧成彬。5時12分許，趙春國從西三采區回風斜井入井，沿+600m回風石門經絞車硐室回風聯絡巷前往絞車硐室(與鄧成彬行走路線一致)。5時28分許，趙春國途經絞車硐室回風聯絡巷時，在距離調節風門回風側約15米處因空氣中缺氧倒地。5時40分，董雪從西三采區回風斜井入井經+600m上部車場，沿軌道上山到達絞車硐室(與鄧成彬、趙春國行走路線不一致)，此時鄧成彬躺在絞車操作臺旁，呼吸不暢，雙腿輕微顫抖，董雪給鄧成彬服下速效救心丸。5時50分，董雪向帶班副隊長劉天亮報告鄧成彬的身體狀況，說自己也感到頭疼乏力，并報告趙春國失聯，劉天亮安排董雪和鄧成彬佩戴自救器撤離。
三、事故原因分析
(一)直接原因
絞車硐室回風聯絡巷防火鐵門長時間關閉，截斷了絞車硐室回風聯絡巷的風流，導致絞車硐室防火鐵門兩側形成272.9米(進風側115.5米，回風側157.4米)的盲巷，空氣中氧氣濃度持續下降，致使經過風門回風側的趙春國缺氧致死、風門進風側作業的鄧成彬缺氧受傷，導致事故發生。
(二)間接原因
1.大雁三礦危險源辨識和評估工作有漏洞。絞車硐室安裝防火鐵門后，煤礦各級安全管理人員未予重視。未針對通風系統中設施設備設置的變化及時開展危險源辨識和評估工作，未及時排查出防火鐵門關閉后阻斷通風的生產安全事故隱患。未及時制定防火鐵門的安全管理措施。
2.大雁三礦隱患排查治理工作不到位。隱患排查治理工作不深入。防火鐵門安裝后，管理責任不清，各級安全管理人員均忽視了防火鐵門的管理，導致防火鐵門處于無人管控狀態，長時間處于關閉狀態。各級安全管理人員也未及時排查出防火鐵門長時間關閉的生產安全事故隱患。
3.大雁三礦現場作業人員應急處置能力缺乏。現場作業人員應急處置能力和自救互救能力差。當絞車硐室的作業人員出現身體不適后，未意識到是空氣中缺氧所致，導致前來處置的班長涉險、接班的人員窒息死亡。前來處置的班長和作業人員在身體均出現嚴重不適后，仍未采取佩戴自救器或者快速移動到新鮮風流處等應急處置措施。
4.大雁三礦安全教育培訓不到位。未將作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施、應急處置等內容列入從業人員安全培訓內容。導致現場作業人員的應急救援和現場處置能力嚴重不足。
四、事故防范和整改措施
(一)要全面落實安全生產責任制，開展事故隱患排查。大雁三礦要全面落實安全生產責任制，扎實開展事故隱患排查工作，針對排查出的問題，拿出切實有效的整改措施，切實消除管理盲區。要做好危險源辨識和評估工作，并制定針對性的管控措施，確保安全風險隱患排查到位、整改到位。
(二)要切實加強現場安全管理。大雁三礦要嚴格安全技術措施的編制、審批規定。各級安全管理人員要切實履行安全生產工作職責，發揮好班組長、區隊長、安全檢查人員、帶班礦領導現場安全監督管理作用，切實排查和消除現場生產安全事故隱患，有效防范生產安全事故發生。
(三)要認真落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。大雁三礦要扎實做好安全風險辨識和隱患排查治理工作，全面排查作業場所和工作崗位存在的安全風險和事故隱患，針對辨識出來的安全風險制定相應的管控措施，采取有效措施治理排查出的生產安全事故隱患。
(四)要深刻吸取事故教訓，加強安全教育培訓。大雁三礦要深刻吸取事故教訓，深入反思事故暴露出的工作機制及制度措施方面的問題和事故發生的深層次原因。提高安全教育培訓的針對性和質量，確保作業人員全面掌握規章制度、安全技術措施、應急處置措施，切實增強作業人員的自保互保意識和事故防范能力。
(五)雁寶公司要督促煤礦嚴格落實安全生產主體責任。雁寶公司要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示精神，牢固樹立安全紅線意識，層層壓實安全生產責任。要深刻吸取事故教訓，做好危險源辨識和評估工作并督促制定管控措施。根據所屬煤礦風險災害特點和安全生產現狀，針對性開展事故警示教育，嚴防各類生產安全事故發生。