一、事故概況
2023年8月17日19時31分，湖南省煤業集團興源礦業有限公司伍家沖煤礦(以下簡稱“伍家沖煤礦”)發生一起頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經濟損失258.1萬元。
二、事故發生經過
2023年8月17日中班，當班帶班礦領導為機電副礦長胡善祝、地面值班領導為礦長助理李鵬。12時30分，采二隊隊長歐海清組織召開了該隊當班班前會，12610工作面維修作業人員彭小明(班長)、王瑞吾、張德桂、谷松成、萬國強參加會議。歐海清布置了當班工作任務：在12610工作面進行修理，并交代了有關安全注意事項。
12時45分，彭小明、王瑞吾、張德桂、萬國強、谷松成5人先后下井到達12610工作面。班長彭小明安排萬國強負責開第一、二臺刮板運輸機，且負責推車、裝車，谷松成負責開第三、四臺刮板運輸機，張德桂和王瑞吾負責工作面支護變形嚴重地段進行修理，彭小明負責頂板觀察、遞送材料。
5人先將維修用的材料運送至作業地點，并開始清理修理地點堆積的煤矸。之后，張德桂開始進行修理工作，王瑞吾負責協助，彭小明在進風側觀察頂板。因刮板運輸機無煤，谷松成便來到第四臺刮板運輸機機尾處看著張德桂、王瑞吾作業。張德桂沒有按照“由外向里”的原則，直接來到第四臺刮板運輸機中后部進行維修工作，維修前也沒有對作業地點支護進行加固。
19時31分，張德桂直接將靠老塘側的單體卸壓，在卸壓的瞬間，頂板突然冒落，垮落的煤矸將張德桂、王瑞吾掩埋;谷松成見狀立即去扒煤矸搶救，在扒煤矸的過程中，被松動垮落的煤矸、π梁卡住雙腿。至此，事故發生。
三、事故原因
(一)直接原因
12610工作面冒頂區直接頂板破碎，長期失修，局部空頂，具有冒落危險性;作業人員未及時加固支護，違章卸壓單體液壓支柱，導致頂板突然垮塌，將作業人員埋住致死。
(二)間接原因
1.依法辦礦意識不強。一是12610回采工作面未在礦井的采掘工程平面圖上進行標注，逃避監管監察。二是生產安排部署不合理，一味追求產量，沒有按照《煤礦安全規程》的要求，在采區開采結束后45天內，及時密閉12610工作面后再開采12610-2工作面，導致后期在12610工作面支護變形嚴重的情況下，才安排維修回撤設備。三是未按規定報告事故信息。事故發生后，伍家沖煤礦和興源礦業公司主要負責人未向地方政府和安全監管部門報告，瞞報事故。事故發生后，關閉井口攝像頭，導致副井口視頻監控無8月17日22時至18日零時視頻記錄。經群眾舉報，省、市、縣三級煤礦安全監管部門向企業核實事故情況時，上報事故信息。
2.現場管理不到位。一是當班帶班礦領導沒有把支護維修作業點作為重點部位、關鍵環節進行檢查巡視，也未安排安全員對12610工作面開展現場安全檢查;二是維修作業未按照“由外向里”“先近后遠”“先頂后幫”的原則逐架進行修理;三是班長沒有及時有效制止作業人員未及時加固支護，直接卸壓單體液壓支柱等違章作業的行為;四是班組建設不到位，采二隊只有隊長1人，無其他隊干，現場作業無隊干現場指揮。
3.技術管理不到位。一是修理安全技術措施編制前沒有到工作面了解支護狀況，未組織對事故工作面安全風險進行全面辨識，沒有辨識出單體卸壓和頂板來壓等多重因素耦合疊加造成的重大風險，沒有對維修操作提出具體要求，編制的措施針對性和可操作性不強;二是貫徹學習時未按要求組織培訓和考試，當天審核、當天培訓、當天組織下井施工，安全教育培訓走過場;三是審查把關不嚴，沒有發現安全技術措施中存在的問題。
4.安全管理不到位。一是未按要求組織開展頂板災害專項整治，在用單體液壓支柱超過8個月未升井維護;二是維修作業前，未按規定檢查作業地點單體初撐力和支護失效情況，隱患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，長期未收尾、密閉，無人督促整改，內部監管未起到應有作用;四是礦井沒有配備專職安全檢查員，由瓦檢員兼任。
5.安全教育培訓不到位。現場作業人員安全意識淡薄，對工作面冒頂的重大安全風險預見不足，施工時未采取加強支護措施，對于“三違”行為習以為常，自保、互保能力不足。
6.安全監管存在不足。一是白沙礦區安全生產監督管理局對伍家沖煤礦履行安全生產監管職責不到位，沒有發現煤礦長期存在未按要求及時撤回設備、密閉采區、回采工作面未上圖、單體支護管理混亂等問題，二是黃市鎮政府對煤礦履行屬地監管職責不到位，安排的駐礦盯守人員沒有認真履職，未核實出入井人數、未發現并報告異常情況。
四、事故性質
經調查認定，這是一起生產安全責任事故，且事故發生后瞞報。
五、事故防范與整改措施
1.切實加強依法辦礦、依法管礦意識。一是要根據三量平衡的要求，合理安排采掘生產計劃。要嚴格按《防范煤礦采掘接續緊張暫行辦法》規定，完善礦井年度礦井采掘接替計劃，保證“三量”平衡;二是嚴格執行《煤礦安全規程》關于采區管理、單體管理等有關規定。采區開采結束后45天內，全部封閉采區;回撤設備時，必須編制專門的措施，加強通風、瓦斯、頂板、防火管理;單體液壓支柱入井前必須逐根進行壓力試驗，使用時間超過8個月后或回采結束，必須對單體升井進行檢修，檢修好的支柱，還必須進行壓力試驗，合格后方可使用。三是依法報告事故。在事故現場有關人員發現事故后，應立即向本單位負責人報告，負責人接到報告后，應在1小時內將情況報告給礦山安全監管部門。事故報告要及時準確，完整，對事故不得遲報、謊報、漏報或瞞報。
2.扎實開展礦山安全綜合整治。綜合整治主要任務和重點整治內容要同時發力，要聚焦隱蔽致災因素普查治理、重大災害超前治理、重大風險管控、重大事故隱患排查整治、“打非治違”等重點工作落實，以綜合整治為抓手，開展全系統、各環節、全覆蓋自查自改，形成問題隱患清單和制度措施“兩個清單”，全面落實企業安全生產主體責任，著力解決突出問題。
3.切實加強頂板管理。按照《強化煤礦炮采(高檔普采)工作面頂板管理規定》(礦安〔2022〕135號)的要求，全面落實煤礦頂板管理規定，修改完善頂板管理制度，并嚴格考核。將作業規程制定和落實、單體管理、單體初撐力檢測、維修作業等作為重點檢查項目，深入開展一次頂板管理全面排查整治，進一步強化技術管理和現場管理。
4.嚴格安全技術措施管理。在編制相關作業規程和安全技術措施前，要深入現場，對存在的潛在安全風險隱患進行全面辨識，提出有針對性的安全技術措施，確保各類風險管控到位。安全技術措施編制后必須對作業人員進行貫徹學習，并經常進行抽查檢查，確保作業人員貫徹落實到位。
5.強化現場作業安全管理。一是加強礦領導帶班下井制度落實。要把維修作業作為重點部位、關鍵環節進行檢查巡視，及時發現并消除事故隱患;二是加強班組隊伍建設。采掘作業隊要配備齊全的隊干，每班作業都要有隊干現場指揮，嚴格隊干現場帶班制度，切實發揮“兵頭將尾”作用;三是按要求配備足夠的專職安全員。明確安全員檢查區域，所有井下作業地點全覆蓋，作業前安全員必須提前開展風險排查，消除事故隱患，及時制止違章行為，必要時向上級部門專題報告;四是加強內部監督。嚴格落實礦井制定的各項規章制度，加大“抓三違”力度，發現違章指揮、違章作業要及時制止到位、處理處罰到位;五是加強安全教育培訓工作。扎實開展各類事故警示教育，督促職工嚴格按照相關操作規程和安全技術措施作業，確保職工具備必要的崗位知識技能，堅持做到自保、互保、聯保，堅決杜絕違章作業行為發生。
6.認真落實雙重預防機制。一是認真落實安全風險分級管控機制和隱患排查治理機制雙重預防工作機制。強化安全風險辨識評估，要將長時間停工失修巷道列為重大風險進行辨識;二是扎實開展隱患排查治理工作。煤礦要嚴格按照國家礦山安全監察局《關于開展礦山安全生產綜合整治的通知》(礦安〔2023〕17號)，從生產計劃安排、開拓部署、采掘接替、安全投入等全方位進行自查，并按“五落實”的要求進行整改。