一、事故概況
2021年1月9日17時30分，犍為三眾吉達煤業有限公司5106采煤工作面機尾端頭處發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失235萬元。
二、事故發生經過
2021年1月9日中班，煤礦按照整改方案安排作業人員在井下4處地點進行整改作業(5106采煤工作面、6105采煤工作面整改，北運巷沉底，5106機巷護幫)。當日12時40分，采煤隊長袁勇提前入井(到6105采煤工作面)。13時左右當班帶班礦領導魏曉平(通風副總)入井帶班。
13時30分，5106采煤工作面班長任德品在煤礦飯堂組織召開了班前會，班前會共有11人(采煤班長、瓦斯檢查工、機巷皮帶運輸機司機、機巷溜子司機、采面溜子司機、采煤機司機各1人，機尾缺口2人，追機掛梁、追機摻柱和清收浮煤共3人)參加，會上任德品對5106采煤工作面作業內容和安全工作進行了布置，安排缺口組組長陳學明和楊弟流在5106采煤工作面機尾做缺口和端頭支護移架，瓦斯檢查工李先平負責瓦斯檢查，采煤機司機鄧建宏等其余7人負責采煤工作面推進，并強調了安全注意事項。班前會后，11名作業人員相繼入井。
14時30分左右，任德品、陳學明、楊弟流3人從51052風巷到達5106采煤工作面機尾，任德品檢查完機尾的安全情況后，就安排陳學明、楊弟流開展工作，任德品就去5106采煤工作面監督工作面推進作業。17時左右，陳學明、楊弟流開始機尾端頭處π型鋼梁邁步前進作業。在操作第3對π型鋼梁邁步前進時，陳學明先回撤π型鋼梁下切頂線側的單體支柱及該處密集支柱，然后回撤靠煤壁側π型鋼梁下的單體支柱，楊弟流將拆除的支柱移走。17時30分左右，陳學明在用泄壓手把回撤π型鋼梁下最后一根單體支柱時，π型鋼梁前端翹起抵在頂板上，后端抵在底板上，單體支柱的頂蓋卡爪與π型鋼梁的卡齒卡死。陳學明鉆到π型鋼梁下處理時，切頂線上方突然垮落一塊矸石砸中π型鋼梁末端，π型鋼梁受力傾倒壓砸在陳學明的頭部。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
在管理和作業人員不足的情況下，違章安排5106采煤工作面推進作業;機尾端頭支護π型鋼梁伸入采空區0.6m，作業人員違規提前回撤密集支柱，在回撤支撐鋼梁的最后一根支柱時卡爪與鋼梁卡死;作業人員違章冒險進入鋼梁下方操作，上部頂板礦壓顯現并突然冒落，推垮鋼梁，鋼梁砸中作業人員頭部，導致事故發生。
(二)間接原因
1.隱患大排查工作不實不細。一是煤礦開展隱患大排查工作停在表面，未嚴格按規定對照自檢表找差距并逐項描述現狀，未排查出機尾端頭支護鋼梁深入采空區的安全隱患;二是煤礦未針對采煤工作面整改作業中可能發生的頂板事故風險進行研判，未提出針對性的安全管控技術措施。
2.現場安全管理不到位。一是安排1名隊干同時負責5106、6105采煤工作面隱患整改期間的跟班盯守，事故發生時，5106采煤工作面隱患整改無隊干跟班盯守;二是帶班礦領導未將事故作業點列為重點部位進行檢查巡視，未到事故作業點檢查;三是事故當班班長未按規定監督缺口回撤π型鋼梁下單體支柱的安全工作,未發現π型鋼梁末端伸入采空區。
3.煤礦技術管理不到位。煤礦《5106采煤工作面作業規程》和《5106采煤工作面隱患整改安全技術措施》均未明確機尾端頭π型鋼梁邁步前進的距離。
4.安全教育培訓不到位。一是安全技術措施培訓不到位，煤礦啟動隱患整改前未針對隱患整改安全技術措施進行專項的培訓;二是對采煤工作面缺口作業人員培訓不到位，作業人員處理π型鋼梁與單體支柱卡死情況的操作技能不足;三是對職工安全培訓不到位，職工風險辨識能力不足，自主保安、互助保安意識差，作業人員違章操作，現場人員未及時制止作業人員的違章操作行為。
5.煤礦安全監管部門對采煤工作面“推進式”整改缺乏必要性審查和過程監管。一是對煤礦上報的隱患整改方案未現場核查工作面頂板垮冒情況并論證采煤工作面推進的必要性;二是未區分采煤工作面隱患整改與采煤工作面推進作業勞動組織定員不同;三是未安排駐礦安監員落實對煤礦實施24小時現場監管工作要求，事發當日無人駐礦。
(三)事故性質
經調查認定，該起事故為生產安全責任事故。
四、防范措施建議
(一)牢固樹立紅線意識，全面深化專項整治行動。一是牢固樹立安全生產紅線意識，堅決杜絕隱患排查停在表面、風險研判流于形式的安全管理作風;二是按照煤礦安全生產專項整治三年行動工作要求，加大煤礦安全投入，貫徹落實“機械化減人、自動化換人”的要求，推進生產系統、采掘部署進一步優化，具備條件的必須實現綜合機械化開采;三是犍為縣人民政府要按照“兩個根本”(從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題)的要求，組織對犍為三眾吉達煤業有限公司進行論證，按照國家產業政策要求，進一步淘汰退出落后產能。
(二)強化風險管控，加強隱患排查治理。一是要牢固樹立安全風險意識，加強風險研判和管控，根據井下作業的實際情況進行風險研判，制定針對性的安全管控技術措施;二是對表對標開展隱患大排查，重點作業區域全面排查，落實事故隱患治理驗收閉環制度，確保事故隱患整改到位。
(三)強化現場安全管理，狠反“三違”。一是強化現場安全管理，一個采煤隊原則上只能負責一個采煤工作面開采，并配備1名隊長，配齊滿足每班跟班指揮需要的副隊長，嚴格落實隊干跟班現場指揮，切實加強班組建設，強化礦級領導入井帶班，加強作業地點的安全監督;二是強化重要崗位的風險管控和動態監管，做到“事前防范，事中監管”;三是嚴格按照作業規程規定的勞動組織定員和開采工藝開展作業，狠反“三違”，堅決打擊各類習慣性違章行為，杜絕違章指揮、冒險蠻干。
(四)加強技術管理，落實安全技術措施。一是組織人員對作業規程及安全技術措施等進行全面審查清理，堵塞漏洞，彌補缺陷，提高作業規程、安全技術措施的針對性和可操作性;二是加強作業規程、安全技術措施和操作規程現場落實情況的監督檢查，確保作業規程、安全技術措施和操作規程落實到位。
(五)加強安全教育培訓。一是組織全礦管理人員和職工認真反思該起生產安全事故，深刻吸取事故教訓;二是加強作業規程、安全技術措施和操作規程的學習培訓，提高各崗位人員的操作技能、風險辨識能力和應急處置能力，增強職工按章作業、自主保安、互助保安意識。
(六)切實加強煤礦安全監管工作。一是嚴格審查停工停產煤礦啟動隱患整改方案，嚴格采煤工作面“推進式”整改必要性審查，嚴禁為煤礦借工作面整改之名行生產之實創造條件;二是要嚴格采掘頭面核定，嚴肅查處非法違法生產和超能力生產;三是加強駐礦安監員的管理，落實駐礦安監員24小時駐礦盯守責任。