一、事故概況
2021年6月13日3時19分，昭通市廣豐煤炭運銷有限責任公司廣豐煤礦（以下簡稱廣豐煤礦）1111采煤工作面發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失273萬元。
二、事故發生經過
2021年6月12日21時，綜采隊隊長黃躍明在綜采隊會議室組織當班23名作業人員召開班前會。21時30分左右，班長楊德銀帶領工人入井，22時左右到達1111采煤工作面。班長楊德銀對工作面巡查后對當班作業人員進行分工，安排余金貴等5人在工作面上出口機尾處回撤懸移支架，安排采煤機司機趙思康帶領4人移工作面上出口段中班割煤后尚未前移的6m支架、給采煤機加注機油、更換采煤機滾筒截齒等，安排5人開帶式輸送機和刮板輸送機，其本人帶領6人處理工作面運輸巷靠下出口處的第二臺刮板輸送機卡鏈問題，其余人員清理工作面煤矸。分工后，采煤機司機趙思康先帶領范慶西給采煤機加注機油，然后帶領范慶西、張應先、李榮華、代有飛4人前移上出口段支架，移架時將采煤機向下移動了3m左右，此時采煤機右滾筒（上滾筒）距工作面上出口13.7m。6月13時0時左右，移架后李榮華、代有飛到工作面運輸巷維修刮板輸送機，采煤機司機趙思康帶領范慶西、張應先在工作面更換采煤機右滾筒截齒，趙思康負責更換截齒，范慶西、張應先負責遞材料等配合工作。換完14顆截齒后，還有2顆截齒位置不合適，需調整滾筒位置。3時左右，采煤機司機趙思康用工作面語音信號裝置喊話，通知工作面下出口機頭處刮板輸送機司機劉次田給采煤機送電。接到通知后，劉次田走到距工作面下出口23.5m處運輸巷中打開采煤機組合開關送電，然后返到工作面下出口守候電話。
3時19分，采煤機司機趙思康按下采煤機電控部“右截啟”按鈕，使右截割滾筒轉動調整截齒位置又按停采煤機后，在采煤機隔離開關手把未打到“分”的斷電位置、采煤機組合開關電源未斷開、采煤機右滾筒截割部離合器未拉出，并且未等采煤機滾筒完全停止轉動的情況下，進入到滾筒轉動范圍，被還未停穩的右截割滾筒卷入滾筒下方，造成事故。
三、事故原因及性質
根據《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB6442-86)的規定，通過現場勘查及對獲取資料綜合分析，認定事故發生的原因如下:
（一）事故直接原因
作業人員采用啟動采煤機調整滾筒位置的方式更換滾筒截齒，在采煤機滾筒還未完全停止轉動的情況下，冒險進入滾筒轉動范圍，被卷入滾筒下方，導致事故發生。
（二）事故間接原因
1.安全教育培訓不到位。一是煤礦未針對各崗位工作特點進行日常安全教育培訓，作業人員安全風險辨識能力不足、安全操作意識不強，自保互保意識差，未相互提醒落實安全操作事項并制止其冒險行為。二是煤礦對特種作業人員上崗管理不到位，采煤機司機存在先上崗后培訓持證的情況，新持證的采煤機司機獨立上崗作業前未與有經驗的采煤機司機簽訂師徒協議，落實不少于四個月的“師帶徒”規定。
2.現場安全管理不到位。一是工作面采煤機右截割滾筒更換截齒地點底板抬起形成臺階、空間狹窄、坡度大，更換滾筒截齒前當班安全管理人員未督促作業人員將采煤機移動到工作面中下部機道空間寬敞、便于觀察、便于人員操作的地點。二是現場安全管理人員未認真督促采煤機維修作業人員嚴格執行《煤礦安全規程》1和煤礦制定的《采煤機司機安全技術操作規程》《采煤機使用管理制度》等規定的停送電要求，維修前未將采煤機隔離開關手把打到“分”的斷電位置、未將運輸巷中采煤機組合開關手把打到斷電位置、未拉出采煤機滾筒離合器。
3.制度建立落實不到位。一是制度不健全，煤礦制定的《采煤機司機安全技術操作規程》《采煤機使用管理制度》《1111采煤工作面作業規程》等制度中均未明確更換采煤機滾筒截齒的操作人員及操作技術規范；只規定采煤機帶電運轉期間不允許人員進入采煤工作面機道等危險區域，未規定正常停機、維修試運轉停機或緊急停機后作業人員可以進入采煤機附近機道區域作業的時間和允許條件。二是制度執行不嚴，綜采隊未按照煤礦制定的《井班管理制度》和《1111采煤工作面作業規程》要求安排隊領導跟班作業，事故當班無跟班隊領導；煤礦分管礦領導未按煤礦制定的《安全監督檢查制度》要求每月組織各專業副總工程師、科室負責人、技術員、各區隊隊長開展不少于兩次的安全大檢查。
4.監管責任履行不到位。一是駐礦安監員對煤礦相關制度執行情況監督檢查不到位，事故當班未在礦履行駐礦監督職責。二是昭陽區工科局對廣豐煤礦企業主體責任落實情況和駐礦安監員履職情況監督檢查不到位，并且未按《昭陽區煤礦駐礦安全監管員管理辦法》要求，合理安排駐礦安監員落實“駐礦安監員周末輪休”制度，致使正常生產的廣豐煤礦只有1名駐礦安監員，周末和法定節假日駐礦監管責任懸空。
（三）事故性質
經對事故現場勘察測試、對相關人員調查取證和分析認定，廣豐煤礦“6·13”機電事故是一起責任事故。
四、事故防范措施
廣豐煤礦“6·13”機電事故教訓深刻，為切實汲取事故教訓，有效防范事故的發生，提出以下防范措施。
（一）強化企業安全生產主體責任落實。昭陽區人民政府要督促廣豐煤礦深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要論述和指示批示精神，堅守人民至上、生命至上安全發展理念，統籌好安全與發展兩件大事，切實做到從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題。一要深刻吸取事故教訓，針對事故暴露出來的主要問題，認真修改完善安全生產責任制和有關制度措施，健全“人人有責、層層負責、各負其責”的安全生產責任體系，壓實各級安全生產責任。二要強化監督考核和責任追究，突出風險防控和現場管理加大對各層級、各崗位人員安全生產責任制和有關制度措施落實情況的監督檢查，并將日常監督檢查發現的問題納入各層級考核內容嚴格考核，對發現的重大隱患和“三違”行為要嚴肅查處相關責任人。三要強化風險管控和隱患排查治理工作，定期分析研判各地點、各環節可能出現的新風險、新問題，定期分析評估已有措施的完備性和有效性，及時補短板、強弱項，推進煤礦安全專項整治三年行動深入開展。
（二）強化安全教育培訓。昭陽區人民政府要督促廣豐煤礦，統籌開展好煤礦各類安全教育培訓工作，切實提高全員安全意識和業務技能。一要突出重點，開展“靶向”培訓，分專業分析梳理各項工作中的重點風險、重點環節、重點措施，對重點崗位、重點人員、重點內容定期開展專題學習培訓，提高日常安全教育培訓的針對性和實效性。二要將風險辨識貫穿班前會、調度會、安全辦公會等各類安全工作會議，做到“會會講風險、會會提要求”，常抓常講，不斷壓實風險管控責任，不斷提升全員風險辨識能力和自保互保意識。三要加強特種作業人員上崗管理，嚴格落實特員持證上崗制度和新職工“師帶徒”制度，通過“傳、幫、帶”等方式提升新職工安全意識和操作技能，避免新職工因規定不熟、經驗不足產生冒險違章行為。四要持續深入開展“學法規、抓落實、強管理”活動，深入學習新修訂的《刑法修正案（十一）》《煤礦重大事故隱患判定標準》《中華人民共和國安全生產法》等法律法規，確保學有所獲、學有成效。
（三）強化現場安全管理。昭陽區人民政府要督促廣豐煤礦切實加強現場安全管理，及時發現和消除作業現場事故隱患和問題，有效防范和堅決遏制各類安全事故發生。一要落實“三同時”制度，強化班組管理，連隊或班組領導每次組織召開班前會安排工作任務時，要同時分析各工種、各環節存在的安全風險，同時提醒相關人員落實相關風險防控措施，并加強督促檢查。二要嚴格落實區隊領導跟班下井、礦領導帶班下井制度，跟班區隊長和帶班礦領導要在全面巡查負責區域作業動態和安全狀況的基礎上，全面分析負責區域各作業點存在的主要風險，提醒各作業地點作業人員落實好風險防控措施，并對重點區域、重點環節進行重點巡查盯守。三要嚴肅查處“三違”行為，加大“三違”行為當事人及相關責任人的責任追究力度和公開曝光警示教育力度。
（四）強化安全監管。昭陽區人民政府要進一步加強煤礦安全監管隊伍建設，督促監管部門切實堅守“兩個至上”，認真貫徹落實好習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神及上級有關決策部署，切實推進區域煤炭產業健康穩定發展。一要加快機構改革進度，盡快理順煤礦安全監管體制，穩定監管隊伍，完善工作機制，建立一支與區域煤炭產業發展相適應的煤礦安全監管隊伍。二要督促監管部門進一步加強業務建設和作風建設，以優良的作風、過硬的業務履職盡責，對作風不實、工作不力的監管人員要嚴肅追責問責。三要督促監管部門根據煤礦動態，合理派駐駐礦安監員，并加強對駐礦安監員履職情況的監督檢查，落實好駐礦盯守制度。四要認真貫徹落實好《國家礦山安全監察局關于進一步壓實礦山安全監管監察責任切實消除監管盲區的通知》（礦安〔2021〕50號）要求，對正常生產建設的煤礦落實地方政府領導聯系包保責任和安全監管部門聯系包保制度，嚴防“三超”,遏制“三違”；對停產停工整改煤礦落實專人聯系盯守或駐礦盯守，嚴防邊整改邊違規生產或建設；對長期停產停工煤礦落實駐礦盯守或定期巡查責任，嚴防明停暗開，做到包保、盯守、巡查責任明確、職責清晰、任務具體、落實有力。