一、事故概況
2018年9月11日，大理白族自治州祥云縣宏祥有限責任公司躍金煤礦(以下簡稱躍金煤礦)發生一起較大水害事故，造成4人死亡。
二、事故經過
2018年9月11日18時，鄒建東、王家周、張朝軍、呂現海、鄒有民、陳紅方、李進共計7人在煤礦管理人員食堂(小食堂)吃飯；朱國銀、朱正銀、黃永德、董家良、董慧明、和倫美、楊天有共計7人在煤礦職工食堂(大食堂)吃飯。飯后，張朝軍返回云南驛老家，其余人員各自回到宿舍休息；18時30分左右，躍金煤礦礦長王家周曾向鄒建東說起：近期，躍金煤礦抽排水時間從平時最多抽1.5個小時左右延長至5個小時左右，礦井涌水量比平常大，具體不知道是什么原因；20時，朱國銀獨自在宿舍內玩手機，突然聽到宿舍外有人說話，便出門查看，看到王家周、呂現海、董家良、黃永德換好了工作服準備下井，同時聽到王家周叫呂現海、董家良、黃永德快一點，朱國銀沒有理會，又返回宿舍休息；22時，朱國銀宿舍內安設的 15#礦用通信電話響起，朱國銀接起電話，電話里聽到黃永德講：“快點，井下出水了”，朱國銀問：“什么地方？”，電話那頭并沒有回答，電話便被掛斷了。隨即，朱國銀跑到鄒建東宿舍向其報告了電話內容。
鄒建東接到報告后，隨即換了工作服從主斜井入井查看情況，發現+1495m 水平暗斜井落平點已被水淹沒至梁頭，同時水位仍在上漲，鄒建東立即原路返回并出井。王家周、呂現海、董家良、黃永德4人被困在礦井內；22時36分，鄒建東向張玉良報告了事故情況，接到事故報告后，張玉良進一步對事故情況進行了核實，并電話安排鄒建東立即組織自救；23時02分，張玉良將事故情況上報至祥云縣煤炭工業管理局。
事故發生后，煤礦組織了自救。2018年9月11日23時分，祥云縣煤炭工業管理局接到事故報告后,立即安排祥云縣礦山救護隊值班小隊趕赴事故礦井進行救援，祥云縣煤炭工業管理局向祥云縣委、縣人民政府報告事故情況后，祥云縣委、縣人民政府立即啟動III級事故應急預案，祥云縣人民政府縣長黑尚鋒帶領縣直有關部門人員于 9月12日1時趕到事故現場，成立了以縣長黑尚鋒為指揮長的現場搶險救援指揮部，組織事故搶險救援。
搶險救援指揮部共調集祥云縣礦山救護隊、東源礦山救護隊、臨滄市礦山救護隊等3支專業礦山救護隊和附近煤礦職工約400人，并從曲靖市調集大型排水設備、設施積極開展搶險救援工作。9月16日17時58分，井下4名遇難礦工遺體全部運送出井。
三、事故原因
(一)直接原因
相鄰的明珍煤礦關閉后，巷道內存在大量積水，躍金煤礦違法越界開采，在明珍煤礦積水區域下方布置巷道工程；王家周等4人冒險用風煤鉆在14號上山迎頭探放水，明珍煤礦積水突然涌出導致事故發生。
(二)間接原因
1.躍金煤礦違法組織生產作業。一是煤礦拒不執行安全監管指令，擅自啟封井口入井作業，采用假密閉、假圖紙蓄意逃避監管，布置非法井口，掩蓋違法事實；二是煤礦越界開采，停產整頓期間違法生產。
2.躍金煤礦安全管理混亂。煤礦未建立健全安全生產管理機構，未建立健全安全生產責任制和安全管理制度，礦長我行我素、冒險蠻干，副礦長不具備履職能力，未開展安全生產隱患排查治理工作，未編制探放水設計，未制定探放水安全技術措施，未建立兼職救護隊。
3.大理州金劍保安服務有限公司對駐礦保安的履職情況監督管理不嚴格。
4.鹿鳴鄉人民政府履行煤礦安全生產屬地管理工作不扎實，對躍金煤礦違法生產行為失察。
5.祥云縣煤炭工業管理局履行煤礦安全監管職責有差距。
6.祥云縣國土資源局對轄區內的躍金煤礦長期存在越界開采行為監督不到位。
7.祥云縣人民政府落實煤礦安全生產屬地管理職責有差距。
四、事故防范措施
(一)切實加強煤礦“打非治違”工作。祥云縣人民政府及相關部門要認真組織開展煤礦“打非治違”專項行動，重點打擊超層越界開采的礦井、違法違規生產的礦井、邊建設邊生產的礦井、未經復產驗收擅自恢復生產的礦井和私挖濫采等。要把煤礦“打非治違”與關閉退出工作相結合，將水患、瓦斯災害嚴重、整治無效的小煤礦納入關閉退出對象，嚴格落實煤礦“打非治違”工作責任，對“打非”工作不力的單位，要嚴肅追究相關責任人員的責任。
(二)切實做好停產整頓煤礦盯守工作。祥云縣人民政府和相關部門要嚴格按照云政辦發〔2014〕19 號文及上級有關要求，對9 萬噸/年及以下停產整頓的煤礦，要指定專人盯守，進一步明確盯守責任，確保真盯、真停，堅決防止明停暗開。要加大對正常生產建設煤礦的巡查檢查力度，對照安全質量標準化標準開展隱患排查。
(三)切實做好煤礦隱蔽致災因素普查和礦井防治水工作。祥云縣人民政府、監管部門、鄉鎮人民政府和煤礦企業要深刻吸取本次事故教訓，切實做好煤礦水患隱蔽治災因素普查和礦井防治水工作，尤其要查清資源整合、礦界重疊、受地面水威脅的煤礦以及小煤礦比較集中的礦區水體情況，制定水害防治計劃和防治措施，督促煤礦劃定警戒線和禁采線，堅決打擊和嚴厲查處擅自開采保安煤柱等違法行為。祥云縣所有生產建設礦井必須健全防治水機構，配齊探放水人員，購置探放水設備，配備物探設備，井下作業必須嚴格堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，探放水措施不落實的要責令停產整頓。
(四)堅決禁止長期停產煤礦開展檢修作業。祥云縣要認真落實大理白族自治州安全生產委員會和工業和信息化委員會的安排部署，堅決禁止長期停產煤礦開展檢修作業。對拒不執行監管指令，未經批準擅自入井的煤礦，一經發現，堅決提請關閉退出，嚴格執行“四個一律”規定，對觸犯法律的有關單位和人員，嚴格依法追究法律責任，構成犯罪的，堅決移送司法機關追究刑事責任。
(五)切實加大煤礦安全監管工作力度。針對這起事故暴露出祥云縣煤礦安全監管工作不嚴不細，日常安全監管存在缺位、失效等問題，一是煤礦安全監管部門要切實加大對安全基礎薄弱、安全管理混亂、礦井災害嚴重、違法違規生產現象突出的煤礦企業的監管力度。二是要加大對煤礦監管人員的培訓力度，提高煤礦專業技術管理水平與行政執法能力。三是要認真研究駐礦保安的管理體制、用人機制存在的問題，加強對駐礦保安的監管，強化駐礦保安責任，促使其認真履行職責，徹底扭轉駐礦保安“形同虛設”的現狀，對不負責任、知情不報甚至失職瀆職的人員要嚴肅處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。四是對煤礦的違法違規行為要嚴處重罰。五是對停產整頓礦井要嚴控煤炭外運。
(六)切實提高煤礦應急救援能力。祥云縣人民政府要結合這次事故暴露出救援工作的薄弱環節，一是結合礦山救護隊建設工作要求，完善應急演練制度，提高隊伍的應急響應和科學施救能力。二是完善救援裝備和物資儲備，重點儲備大型通風、排水、機電、鉆探、破拆、支護等救援設備。三是建立健全礦山應急救援物資儲備、調用、配送體系，形成政府領導、部門配合、社會參與、統一指揮、協調有序、保障有力、處置高效的礦山應急工作格局。四是要加強煤礦兼職救護隊建設，建立救援預案，落實機構、人員、裝備，加強演練，提高救援能力。