來源：煤礦安全網

一、事故概況

2015年9月17日13時47分，開灤（集團）蔚州礦業有限責任公司北陽莊礦（以下稱北陽莊礦）地面35kV變電站6kV配電室發生一起機電事故，造成1人觸電死亡，直接經濟損失97.18 萬元。

二、事故直接原因和間接原因

（一）事故的直接原因

檢修高壓開關柜手車工作現場負責人劉堯旺，未聽從現場主要負責人楊國彥指令，擅自將6214#開關柜手車拉出, 發現手車室的后壁靜觸頭盒隔板歪斜，未戴安全帽、手套，直接用右手調整隔離擋板，手指意外接觸到下隔離C相帶電靜觸頭，左手對小車柜底部放電，頭部對小車柜頂部放電，電擊致死。

（二）事故的間接原因

1.現場人員違反勞動紀律、冒險違章作業。劉堯旺身為現場工作負責人，未聽從現場主要負責人指令，擅自打開已上鎖的開關柜，并且明知負荷側靜觸頭帶電的情況下，未采取安全防護措施進行操作。

2.現場安全管理差。現場監管人員未對現場工作進行有效管控，未有效制止冒險違章作業行為，未及時糾正操作人員個體安全防護用品佩戴不齊的問題，對開關柜門鎖鑰匙存放使用隨意。

3.機電安全技術管理漏洞多。工作方案、安全技術措施操作性不強、缺乏針對性，編制不認真、審批不嚴格、貫徹落實不到位；工作票格式不規范，缺少作業措施項目，工作中斷、負責人變更違反規定；現場實施的工作任務與工作票填寫的任務不符；對要害場所巡查制度執行不到位。

4.職工安全教育效果差。現場人員缺乏自主保安、相互保安意識，沒有制止違章作業行為。部分機電管理人員的專業技能不能滿足業務要求，缺乏必要的安全技術措施編制審批知識。

5.重點工作不明確，疏于督導檢查。相關管理干部和領導未對重點工作現場盯班盯崗巡視檢查；未組織有關部門研究重點工作安全隱患防范措施。

三、同意事故調查組對事故性質的認定

這起事故是一起責任事故。

四、同意事故調查組針對這起事故提出的防范措施

（一）有效開展反“三違”活動

北陽莊礦立即開展消滅違反勞動紀律、違章作業、違章指揮的活動，現場管理人員要積極發揮指揮協調作用，現場人員必須服從命令聽指揮，要切實發揮好安全獎懲機制的作用，嚴厲懲處“三違”人員，各級各部門領導干部要打破常規到作業現場對作業全程監督檢查，對“三違”現象形成高壓態勢。

（二）加強現場管理

現場管理人員必須緊繃安全弦，克服麻痹思想，把安全思維融入現場作業的全程，隨時觀察作業人員、環境狀態，及時制止違章行為，充分發揮現場管理作用。現場工作人員必須服從管理人員統一指揮，自覺遵守各項規章制度和安全技術措施，做到令行禁止。

（三）加強機電管理

一是加強安全技術管理，做到工作計劃周密、方案合理、措施得當，避免工作盲目性、隨意性。二是加強隊伍組織管理，嚴格勞動紀律，重要崗位主要人員不在時，必須明確其他責任人員代崗盯崗。三是建立健全并嚴格落實各項規章制度，認真落實安全技術措施會審、審批制度和要害場所巡查制度，規范工作票制作。

（四）加強職工安全教育

職工安全教育要切中要害，防止流于形式，要用事故教育廣大職工，使職工牢固樹立對工作的“敬畏”意識，認識到不遵章守紀就會釀成事故，就會造成對自身和他人傷害，把反 “三違”作為守護生命安全的屏障，使廣大從業人員意識到專業知識學習、勞動技能的提高不單是工作需要，更是生命安全的保障。

（五）加強安全生產工作檢查

各級安全生產技術管理人員和領導要牢固樹立安全工作重點在現場的理念，把深入現場盯班盯崗巡視檢查作為抓安全的主要手段，及時發現并解決事故隱患和問題。

開灤（集團）蔚州礦業有限責任公司要深刻吸取事故教訓，立即在全公司組織開展事故警示教育活動和反“三違”活動，建立健全“三違”行為的約束管控機制，抓住造成事故的薄弱環節，加強對各礦專業安全管理工作分類指導，抓重點、抓要害、抓薄弱環節，關口前移、重心下移，及時準確掌握各礦安全生產工作動態，有針對性地檢查指導各礦具體重點工作，督促各礦管理人員深入現場盯班盯崗，及時發現和解決安全工作中的漏洞和問題。