來源：煤礦安全網
一、概述
2020年1月11日16時23分，重慶市南川區水江煤業（集團）有限責任公司水江煤礦+430mS14煤倉發生一起其他事故，死亡1人、輕傷2人，直接經濟損失184.64萬元。
二、事故發生經過
2020年1月11日12時，采煤隊副隊長甯小林（死者）主持召開班前會，共12人參加。當班工作安排：王文東、梁述倫（傷者）、趙大友（傷者）、羅光華4人到S14煤倉清理煤炭，由副班長王文東負責；其他8人到S5133采煤工作面回柱放頂，由班長韋統權負責，并強調了采煤工作面回柱及煤倉清理的安全注意事項。
班前會結束后，13時30分，班組人員乘坐平巷人車入井。14時30分，王文東班組4人到達S14煤倉，王文東安排羅光華、趙大友負責放煤裝車，王文東、梁述倫負責煤倉清掏煤炭，梁述倫操作，王文東監護。工作安排好后，他們開始掏煤炭和裝車工作，裝完13車后車場無空礦車，趙大友到煤倉告知王文東，王文東、梁述倫、趙大友便到放煤口車場休息。15時50分，空礦車到達車場，4人繼續按分工開展工作。16時，安監員（安全檢查工）楊國六到達煤倉車場并進入煤倉查看，看到整個煤倉呈漏斗形，煤倉邊緣煤堆有2米多高，梁述倫站在煤堆頂部正在向煤倉底部溜煤口鏟煤，王文東在監護，兩人系著安全繩。楊國六在煤倉看了一會兒，煤堆突然失穩垮落，梁述倫隨煤炭下溜到煤倉底部附近，同時被下溜的煤炭掩埋至胸部。
三、事故原因、類別及性質
（一）直接原因
經調查和分析認定，事故的直接原因是：
當班采煤隊副隊長甯小林未采取安全措施進入煤倉盲目施救，被垮落的煤炭掩埋致其死亡。
（二）間接原因
經調查和分析認定，事故的間接原因是：
1. 礦井安全生產管理混亂。落實企業安全生產責任制不力，未組織對煤倉進行隱患排查治理，未及時發現事故煤倉易堆集煤炭的事故隱患。對重點工作安全管理失控，未將進入煤倉進行清理作為一項風險較高的重點工作進行安全管控，礦井對此項工作長期處于失控狀態，任由采煤隊自行安排。礦井安全管理人員嚴重失職，安全副礦長在得知當班采煤隊將進行煤倉清理工作后，未采取任何措施進行管控，知而不管。
2.現場安全監督檢查不到位。事故當班，礦井未按《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》規定安排礦級、隊級、安監員全程跟班督導，現場安全管理處于失控狀態。礦級帶班領導、跟班隊干在事故發生前，均未到過S14煤倉檢查，未將S14煤倉作為重點安全檢查地點，未能及時發現并制止職工現場違章行為。
3.礦井對職工安全教育和培訓不到位。未能教育和督促職工嚴格執行《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》，礦井組織的安全培訓參加人員不齊，2019年7月、11月采煤隊兩次學習記錄中，均無王文東、梁述倫的參加貫徹學習培訓的簽字記錄，且事故當班班前會也未認真貫徹學習清理煤倉的安全技術措施。
3.職工安全意識淡薄。職工掌握崗位危險因素和防范措施認識不足，事故當班副班長王文東工作安排不當，將入礦不久、從來未從事過煤倉清理工作的人員安排到清理煤倉的危險崗位；梁述倫清理煤倉煤炭時站位不當，且系安全繩時操作失誤，安全繩預留過長，導致煤堆垮落時隨煤炭下溜到煤倉底部附近。
（三）事故類別及事故性質
經調查分析認定，水江煤礦1月11日井下S14煤倉發生的事故類別為一般其他事故，事故性質為生產安全責任事故。
四、整改及防范措施
（一）加強礦井安全生產管理。嚴格落實企業安全生產主體責任，建立、健全礦井安全生產責任制和管理制度，強化監督考核，保證安全生產責任制的落實。強化風險分析研判，嚴防各類風險演變為隱患，常態化開展隱患排查治理，對人的不安全行為、物的不安全狀態和管理上的缺陷進行全面排查，將事故隱患消滅在萌芽狀態。強化安全管理，理順管理關系和管理層次，全面排查安全管理上的漏洞和薄弱環節，堅決杜絕管理失控、知而不管和管而無效的現象發生。
（二）加強職工安全教育和培訓。強化職工安全意識教育，提升職工安全操作技能和自我保護能力，教育和督促職工嚴格執行礦井安全管理規章制度和“三大規程”，遵守各崗位、工種的各項安全措施規定，堅決糾正各作業環節習慣性違章行為、冒險蠻干行為和現場作業僥幸麻痹、圖簡單省事、“偷工撿懶”的思想和行為，增強現場作業人員自主保安和互助保安意識，強化互相監督和提醒。
（三）加強現場安全管理和監督檢查。礦井各級安全管理人員要切實增強防范各類生產安全事故的意識和能力，認真開展作業現場隱患排查，實行區域負責和專業排查相結合，確保排查不留死角。建立責任倒查機制，強化領導帶班下井監督巡查、跟班隊干和安全檢查員現場安全監督檢查，堅決查處和糾正“三違”行為。對重點工作和要害地點，要有專門的安全管理人員現場盯守，確保安全措施落實到位，做到不安全不生產。
（四）強化煤礦精細化安全管理。在全面抓好“一通三防”、頂板管理、水害防治等防重防大工作的同時，把精細化安全管理落到實處，認真清理從礦長到每一位員工的崗位責任，分層級、分專業，按崗位進行排查，明確各崗位的職責、明確各項工作的管理責任，系統分析、責任到人，發現問題及時糾正，保證安全生產。
（五）加強安全投入。清醒認識礦井虧損嚴重的現實問題，必須千方百計引進資金，迅速改變長期拖欠工資、生產急需材料設備不能及時購買的被動局面。重新構建礦級安全管理班子，對礦級管理人員進行大調整，強化礦級管理人員職責，對不稱職、不盡責的安全管理人員堅決撤職。
（六）認真開展事故警示教育，深刻吸取事故教訓。要全面深入分析礦井在管理制度、安全管理、現場監督、教育培訓等方面事故暴露出的問題，進一步規范安全管理體系，采取切實可行的措施，強化監督，狠抓落實，不斷夯實煤礦安全基礎。